Określenie Wnioskodawcy: Warszawa, dnia

Określenie Wnioskodawcy:
Warszawa, dnia…………...............
…………………………….
…………………………….
…………………………….
ZAWIADOMIENIE
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z 14 października
2015 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich, robót
budowlanych, badań konserwatorskich, badań architektonicznych i innych działań przy
zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz badań archeologicznych informuję
że przy zabytku………………………………………………………………………:………
(określenie zabytku)
 prace konserwatorskie prowadzić będzie* :
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres osoby)
 prace restauratorskie prowadzić będzie*:
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres osoby)
 badania archeologiczne prowadzić będzie*:
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres osoby)
 badania konserwatorskie prowadzić będzie*:
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres osoby)
 robotami budowlanymi kierować będzie*:
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres osoby)
 nadzór inwestorski prowadzić będzie*:
…………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko i adres osoby)
* (właściwe zaznaczyć)
……………………………
Podpis Wnioskodawcy
Do zawiadomienia należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów określonych w art. 37a, 37b, 37c,
37d, 37e, 37f, 37g, 37h ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.