karta zgłoszenia dziecka na zajęcia taneczne prowadzone przez

KARTA ZGŁOSZENIA
DZIECKA NA ZAJĘCIA TANECZNE PROWADZONE PRZEZ
2TAKT NIEPUBLICZNĄ PLACÓWKĘ WYCHOWANIA POZASZKOLNEGO
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
Ul. BIałoprądnicka 3 31-221 Kraków
Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko opiekuna/rodzica: ………………………………………………………………….
Data urodzenia dziecka: …………………………………………………………………………….
Numer telefonu: …………………………………………………………………………………….
Adres e-mail ……………………………………………………………………………………….
Rodzaj zajęć: ………………………………………………………………………………………..
Uwagi………………………….. …………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………..……………….
……………………………………………………………………………..…………………….
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody na przekazywanie przez Anetę Szychowską prowadzącą Niepubliczną Placówkę Wychowania
Pozaszkolnego 2Takt z siedzibą w Krakowie przy ul. BIałoprądnickiej 3, 31-221 Kraków, wpisaną do Ewidencji Szkół i Placówek
Oświatowych prowadzonej przez Prezydenta Miasta Krakowa pod numerem:4430.12.13,informacji handlowych za pośrednictwem
środków komunikacji elektronicznej zgodnie z Ustawą z dnia 18.07.2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002r.,
Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) a w szczególności na przesyłanie na podany powyżej identyfikujący mnie adres poczty elektronicznej
informacji na temat produktów i usług oferowanych przez Anetę Szychowską prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą 2Takt
oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie podanego adresu poczty elektronicznej w ww. celu. Przyjmuję do wiadomości, iż powyższą
zgodę mogę odwołać w dowolnym momencie np. poprzez wysłanie stosownego oświadczenia na adres [email protected].
……………………………..
Miejscowość i data
…………………………
Podpis opiekuna: