formularz zgłoszeniowy

Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UWAGI:
……………………………………………………………………
Nr w rejestrze zgłoszeń ………….........
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
(należy wypełnić tylko białe pola)
Niniejszym zgłaszam chęć uczestnictwa w Projekcie „Równe szanse – lepsza przyszłość”
i proszę o wpisanie mnie na listę kandydatów. Jestem zainteresowana/zainteresowany udziałem:
w kursie języka
□
□
angielskiego na poziomie
………………………………………..
□
□
niemieckiego na poziomie
………………………………………..
□
włoskiego na poziomie
………………………………………..
rosyjskiego na poziomie
………………………………………..
francuskiego na poziomie
………………………………………..
w szkoleniu zawodowym
□
Specjalista ds. kadr i płac
□
Przedstawiciel handlowy
□
Księgowość dla początkujących
□
Grafika komputerowa
□
□
Księgowość dla zaawansowanych
□
□
Tworzenie stron www
Profesjonalna sekretarka
Pozyskiwanie funduszy europejskich
Dane osobowe
Nazwisko: ........................................................
Imię (imiona):...................................................
Data urodzenia: ................................................
Miejsce urodzenia: ............................................
Wiek (w dniu składania formularza) …………………….
Adres zameldowania:
PESEL: .....................................................................
□ miasto
Powiat ………………………….
Województwo: ..........................................................
......................................................................
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Nr domu...................... Nr mieszkania .....................
Poczta:
□ wieś
Ulica:
.................................................... ........................................... ...............................................................
Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zameldowania):
□ miasto
□ wieś
Powiat ………………………….
Ulica:
.......................................................................
Miejscowość:
Kod pocztowy:
....................................................
Województwo: ..........................................................
Nr domu...................... Nr mieszkania ......................
Poczta:
...........................................
................................................................
Telefon domowy: .......................................................
Telefon służbowy: .....................................................
Telefon komórkowy: ..................................................
Adres e - mail: ..........................................................
Wykształcenie:
□ wyższe □ pomaturalne □ ponadgimnazjalne □ gimnazjalne □ podstawowe □ brak
Zawód wyuczony ……………………………………………
Znajomość obsługi komputera:
□ bardzo dobra
□ dobra
Zawód wykonywany ………………………………………..
□ słaba
□ nie potrafię posługiwać się komputerem
Biuro Projektu „Równe szanse – lepsza przyszłość”:
Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny
ul. Warszawska 2, 15 - 063 Białystok, tel. 85 74 35 106, 85 74 35 705
www.twp.bialystok.pl
Człowiek – najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Jestem osobą zatrudnioną
na podstawie:
□ umowy o pracę: na czas nie
określony/na czas określony
□ powołania/wyboru/mianowania/
spółdzielczej umowy o pracę
□ umowy – zlecenia
□ umowy o dzieło
Typ (wielkość) zakładu pracy:
□ mikroprzedsiębiorstwo (2 – 9 pracowników)
□ małe przedsiębiorstwo (10 - 49 pracowników)
□ średnie przedsiębiorstwo (50 - 249 pracowników)
□ duże przedsiębiorstwo (powyżej 250 pracowników)
□ administracja publiczna (administracja rządowa
i samorządowa oraz jej jednostki organizacyjne)
□
□
organizacja pozarządowa
inne
Informacje dodatkowe:
□ Jestem osobą niepełnosprawną w stopniu
………………………………………………………………………………
□ Jestem osobą wychowującą dziecko do 7 roku życia
W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w kursie proszę o zwrot kosztów:
□ opieki nad dzieckiem – oświadczam, że sprawuję opiekę nad dzieckiem do 7 roku życia i zobowiązuję się
dostarczyć akt urodzenia dziecka
□ dojazdu do i z miejsca szkolenia – oświadczam, że nie mieszkam i nie pracuję w Białymstoku
Na zajęcia mogę uczęszczać w następujących terminach:
poniedziałek
od ……………….. do ………………..
czwartek
od ……………….. do ………………..
wtorek
od ……………….. do ………………..
piątek
od ……………….. do ………………..
środa
od ……………….. do ………………..
sobota
od ……………….. do ………………..
Świadoma/świadomy odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne w prawdą.
Zobowiązuję się do przestrzegania postanowień „Regulaminu uczestnictwa w Projekcie”.
Białystok, dnia ................................
..............................................
czytelny podpis
Oświadczenie uczestnika Projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
W związku z przystąpieniem do Projektu „Równe szanse – lepsza przyszłość” realizowanego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1/ administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca Programem Operacyjnym
Kapitał Ludzki, której funkcję pełni Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego - Departament Zarządzania
Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego z siedzibą w Warszawie,
ul. Chałubińskiego 8, 00-926 Warszawa (adres do korespondencji ul. Wspólna 2/4, 00-928 Warszawa);
2/ moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu "Równe szanse
- lepsza przyszłość", ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
3/ moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji
Projektu "Równe szanse - lepsza przyszłość", ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4/ podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości
udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5/ mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Białystok, dnia ................................
..............................................
czytelny podpis
Biuro Projektu „Równe szanse – lepsza przyszłość”:
Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny
ul. Warszawska 2, 15 - 063 Białystok, tel. 85 74 35 106, 85 74 35 705
www.twp.bialystok.pl