Osoba reprezentująca firmę Nazwa firmy Adres Telefony E-mail

Formularz podania o przedłużony termin płatności
DANE FIRMY
Osoba reprezentująca firmę
Nazwa firmy
Adres
Telefony
E-mail
Nr KRS lub ewidencji działalności gospodarczej
Organ rejestrujący
Adres organu rejestrującego
Data rozpoczęcia działalności
Od kiedy działalność jest prowadzona pod obecnym adresem
Jeżeli krócej niż 2 lata to proszę podać poprzedni adres
Czy działalność jest prowadzona w:
domu
własnym lokalu
wynajętym lokalu
(*proszę zaznaczyć krzyżykiem)
DANE WŁAŚCICIELI FIRMY
Nazwisko
Imię
Adres (jeżeli jest inny niż miejsce prowadzenia działalności)
KWOTA KREDYTU KUPIECKIEGO
Przewidywane miesięczne obroty
KWOTA LIMITU KREDYTU
(o jaki wnosi firma)
REFERENCJE OD DOSTAWCÓW
Firma
Adres
1.
2.
3.
4.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
Telefon