wniosek - bar. techn.

INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE
LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ZE ŚRODKÓW PFRON
(obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra)
Bariery techniczne to ograniczenia utrudniające lub uniemożliwiające osobie z niepełnosprawnością
usprawnianie.
1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie?
O dofinansowanie likwidacji barier technicznych może ubiegać się osoba z niepełnosprawnością,
która:
a. posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne z tym
orzeczeniem;
b. przedstawi zaświadczenie lekarskie o potrzebie zakupu urządzenia/sprzętu;
c. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskała na ten cel dofinansowania ze
środków PFRON.
2. Co należy dołączyć do wniosku?
1. Kopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
(w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności) - oryginał do wglądu.
2. Kopię dokumentu potwierdzającego stałe zameldowanie Wnioskodawcy w miejscu, gdzie
zostanie zainstalowany/ zamontowany wnioskowany sprzęt- oryginał do wglądu.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności
wystawione przez lekarza specjalistę, wypełnione czytelnie w języku polskim.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego.
5. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego
finansowania zadania z innych źródeł.
6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów związanych z realizacją zadania,
jeżeli takie wystąpiły.
7. Ofertę cenową lub fakturę proforma wystawioną na wnioskowany sprzęt.
8. Kopię dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów
osiągniętych przez wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie
domowym w roku poprzedzającym złożenie wniosku (zeznanie podatkowe, zaświadczenie
z Urzędu Skarbowego). Dopuszcza się (dotyczy tylko wniosków składanych w I kwartale
bieżącego roku ) przedstawienie dokumentów potwierdzających wysokość dochodów za rok
poprzedni, innych niż wymienione wyżej np.: odcinka renty, decyzji ZUS o przyznaniu
renty/emerytury, zaświadczenia od pracodawcy- oryginał do wglądu.
9. Zaświadczenie (szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się
i niepracującej w wieku 16 – 24 lat).
oraz do wglądu:
● oryginał wszystkich kserokopii załączonych do wniosku.
● dowód osobisty.
3.Gdzie składamy wnioski?
Osoba z niepełnosprawnością ubiegająca się o dofinansowanie składa osobiście lub za pośrednictwem
opiekuna wniosek o dofinansowanie w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze,
ul. Anieli Krzywoń 2 w Dziale Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej.
4.Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku?
1.MOPS w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje Wnioskodawcę |
o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nieusunięcie
ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.
2.Wnioski o dofinansowanie rozpatrywane są po dokonaniu podziału środków przez Radę Miasta Zielona
Góra.
3.W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Dyrektor MOPS zawiera z Wnioskodawcą umowę,
w której określa procedury związane z zakupem sprzętu/urządzenia.
5.Wysokość dofinansowania
Wysokość dofinansowania wynosi do 80% uznanych kosztów tego sprzętu/urządzenia, nie więcej jednak
niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia.
W przypadku spełnienia przez Wnioskodawcę warunków określonych w umowie – przysługującą wysokość
dofinansowania MOPS przekazuje na wskazane na fakturze konto sprzedawcy sprzętu/urządzenia.
UWAGA!
Dofinansowanie nie może obejmować kosztów poniesionych przed przyznaniem środków
finansowych PFRON i zawarciem umowy.
2
Nr sprawy ................................................
Wniosek przyjęto w MOPS w Zielonej Górze w dniu ..................................................................
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier technicznych
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
1. Dane personalne Wnioskodawcy (osoby z niepełnosprawnością, której dotyczy wniosek)
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
DANE PERSONALNE
ADRES ZAMIESZKANIA
Imię ....................................................................... Kod pocztowy: ___ - ___________
Nazwisko .............................................................. Poczta ...................................................................
Data urodzenia ...................................................... Miejscowość ........................................................
NIP ........................................................................ Ulica .....................................................................
PESEL ................................................................... Nr domu ...................... nr mieszkania .................
Seria i nr dowodu osobistego ................................ Telefon .................................................................
wydany przez ........................................................
.................................................................
Informacja o posiadaniu przez Wnioskodawcę rachunku bankowego
Nazwisko i imię posiadacza rachunku......................................................................................
Nazwa banku ..........................................................................................................................................
Nr rachunku ............................................................................................................................................
2. Dane personalne osoby składającej wniosek w imieniu osoby z niepełnosprawnością:
− przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy)
− opiekun prawny (dla osoby ubezwłasnowolnionej)
− lub pełnomocnik Wnioskodawcy (na podstawie pisemnego pełnomocnictwa)
Imię i nazwisko .....................................................................................................................................
Dowód osobisty: seria .............. nr ............................... wydany przez ................................................
...............................................................................................................................................................
Nr PESEL ............................................................. nr NIP ..................................................................
Miejscowość ....................................... ulica ................................ nr domu ............ nr lokalu ............
kod ......... - ...................... poczta ........................................ województwo .........................................
nr telefonu .............................................................................................................................................
ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem ........................................................................................
(postanowieniem Sądu rejonowego z dn. ....................... sygn. akt* / na mocy postanowienia
potwierdzonego przez notariusza ................................ z dn. ........................ repet. nr .........................)
3
3. Rodzaj niepełnosprawności: (1)
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim;
wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt umysłowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
Czy Wnioskodawca korzysta:
1) z przedmiotów ortopedycznych (wymienić jakich) ....................................................................
.....................................................................................................................................................
2) ze sprzętu rehabilitacyjnego (wymienić jakiego) .......................................................................
......................................................................................................................................................
4. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (1)
Czy Wnioskodawca w okresie ostatnich trzech lat korzystał ze środków
PFRON
na likwidację barier technicznych
Nr i data
zawarcia
umowy
Przyznana
kwota
Cel
Termin
rozliczenia
Stan
rozliczenia
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ramach programów
celowych:
PEGAZ, Komputer dla Homera, Drogowskaz, pożyczki itp. (1)
Nr i data
zawarcia
umowy
Przyznana
kwota
Cel
Termin
rozliczenia
Stan
rozliczenia
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania
Tak ___
wobec PFRON(1)
Tak
___
___
Nie
Źródło: PFRON,
Samorząd: MOPS,
Urząd Miasta
Tak
___
___
Nie
Źródło: PFRON,
Samorząd: MOPS,
Urząd Miasta
Nie ___
Kwota zaległości
........................................................złotych.
Czy Wnioskodawca był stroną o dofinansowanie ze
środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po Tak ___
Nie ___
stronie wnioskodawcy.
Nr i data rozwiązanej umowy, przedmiot umowy, ....................................................................
przyczyna rozwiązania
....................................................................
Czy Wnioskodawca posiada uprawnienia kombatanckie?(1)
(Informacja dla celów sprawozdawczych)
Tak ___
Nie ___
Jeżeli tak, to jakie?
Kombatant ___
Wdowa po kombatancie
___
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce
4
5. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia, rodzaj usługi, cenę
jednostkową (brutto) zakupu urządzenia, usługi):
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6. Miejsce realizacji zadania (instalacji urządzenia, wykonania usługi):
.................................................................................................................................................................
7. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:
- termin rozpoczęcia ..........................................................................................................................
- przewidywany czas realizacji zadania ............................................................................................
8. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier technicznych:
(w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność Wnioskodawcy i ograniczenia wynikające
z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub
znacznie ułatwi Wnioskodawcy wykonywanie codziennych czynności lub samodzielne
funkcjonowanie.
W uzasadnieniu należy także wpisać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku np. czy
Wnioskodawca posiada urządzenia podobne do wnioskowanych lub spełniające podobną funkcję
i opisać dlaczego korzystanie z nich stanowi barierę techniczną dla Wnioskodawcy).
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5
10. Koszty przedsięwzięcia i wnioskowana kwota dofinansowania:
1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania
.................................................zł
2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania
.......................... %
3. Inne źródła finansowania (np. udział sponsora):
a) ...........................................................................................................................
b) ........................................................................................................................... ........................... %
3. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż
80%)
........................... %
4. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: ...........................................………..zł
(słownie……………………………………………………………………………………..złotych.
11. Ogólna wartość dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę nakładów związanych
z zakupem wnioskowanego urządzenia (stan na koniec miesiąca przed złożeniem wniosku):
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
12. Informacja o Wnioskodawcy i o osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym
o osobach z niepełnosprawnością):
niepełnosprawność
L.p.
1.
Imię i nazwisko
pokrewieństwo
stopień
niepełnosprawności
/ grupa inwalidzka
dochód
rodzaj
niepełnosprawności miesięczny
wnioskodawca
13. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje ............. osób,
a przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na
jednego członka rodziny, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest
wniosek wyniósł ............................................................................................................ zł ......... gr
(słownie: ........................................................................................................... złotych….. ......../100).
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować
MOPS w ciągu 14 dni.
............................................................................................
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna
prawnego*, pełnomocnika*)
6
Informacja:
*Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez
osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez
liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy
poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek.
Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej
dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów.
Uwaga!
W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie
przekazany do archiwum bez rozpatrzenia.
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku
przewidziano zbyt mało miejsca , należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik
nr ....” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego
dotyczą.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
Załączniki wymagane do wniosku:
1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
(w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności)- oryginał do wglądu .
2. Kopia dokumentu potwierdzającego stałe zameldowanie Wnioskodawcy w miejscu, gdzie
zostanie zainstalowany/ zamontowany wnioskowany sprzęt- oryginał do wglądu.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę zawierające informację
o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego.
5. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego
finansowania zadania z innych źródeł.
6. Dokumenty potwierdzające wysokość poniesionych nakładów związanych z realizacją zadania,
jeżeli takie wystąpiły.
7. Oferta cenowa na wnioskowany sprzęt lub faktura proforma wystawiona na Wnioskodawcę,
rodzica lub przedstawiciela ustawowego(opiekuna prawnego).
8. Kopia dokumentów potwierdzających wysokość oświadczonych we wniosku dochodów
osiągniętych przez Wnioskodawcę oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie
domowym w roku poprzedzającym złożenie wniosku (zeznanie podatkowe, zaświadczenie
z Urzędu Skarbowego). Dopuszcza się (dotyczy tylko wniosków składanych w I kwartale
bieżącego roku ) przedstawienie dokumentów potwierdzających wysokość dochodów za rok
poprzedni, innych niż wymienione wyżej np.: odcinka renty, decyzji ZUS o przyznaniu
renty/emerytury, zaświadczenia od pracodawcy -oryginał do wglądu.
7
9. Kopia pełnomocnictwa lub odpis pełnomocnictwa sądu w przypadku, gdy wnioskodawca działa
przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego-oryginał od wglądu.
10. Zaświadczenie (ze szkoły lub uczelni) lub legitymację potwierdzającą naukę, w przypadku
osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 – 24 lata.
8
Załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
o posiadaniu środków na wkład własny w celu dofinansowania likwidacji barier technicznych
ze środków PFRON
Niniejszym oświadczam, że Ja ..............................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkał(a) w :
-
..................................................................................................
(kod pocztowy)
ul. ...................................................................... nr domu ............................, nr mieszkania ................
posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości wymaganej zasadami
zadania.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze
środków PFRON wynosi 80% kosztów uznanych przez MOPS.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k.k.)
oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
(art. 233 §1.”Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał
od niego przyrzeczenie).
Zielona Góra, data .............................................
.......................................................................
(podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)
9
Załącznik nr 2 do wniosku
...................................................................
dnia ....................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze
(załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier technicznych)
(proszę wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1) Imię i nazwisko pacjenta ..................................................................................................................
2) Adres zamieszkania ..........................................................................................................................
3) Data urodzenia ............................
4) Rodzaj niepełnosprawności ..............................................................................................................
.................................................................................................................................................................
5) Czy zakup urządzenia / sprzętu (proszę wymienić rodzaj/nazwę)
..........................................................................................................................................................
................................................................... …………………………………...................................
umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub
samodzielną egzystencję.
Proszę o szczegółowe uzasadnienie .............................................................................................……..
...........................................................................................................................................................
6) Inne uwagi: .......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...................................................................
pieczątka i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
10