Pobierz plik - Allergopharma

Transkrypt

Alergologia
Współczesna
Problemy alergologii stosowanej
kwartalnik
dla lekarzy
alergologów
Katowice
IV − 2002
1 (10)
Alergologia Współczesna nr 1 (10)
OD REDAKCJI
Spis treści
prof. dr hab. med.
K. Jahnz–Różyk
Od redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 1
prof.dr hab. med. W. Droszcz
dr med. P. Droszcz
Edukacja chorych
na astmę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 2
Szanowni Państwo!
Ten numer „Alergologii Współczesnej” poświęcamy głównie zagadnieniom immunoterapii swoistej u chorych uczulonych na alergeny grzybów
pleśniowych. Uważamy, że jest to schorzenie alergiczne słabo zdiagnozowane, a tym samym nie zawsze właściwie leczone. Otrzymaliśmy sygnały od
lekarzy o obiektywnych trudnościach w kwalifikowaniu, ustalaniu składu
szczepionek odczulających i ocenie skuteczności leczenia. Na część pytań
od Państwa postaramy się odpowiedzieć. Wiele problemów pozostaje
nierozwiązanych, o czym świadczą też wyniki ankiety przeprowadzonej
wśród lekarzy zajmujących się swoistą immunoterapią.
Profesor W. Droszcz i dr P. Droszcz podzielą się z Państwem swoimi doświadczeniemi w edukacji chorych na astmę. Przedstawiamy też drugą część
opracowania na temat jakości życia u chorych na alergię autorstwa dr Farnik - Brodzińskiej i prof. W. Pierzchały. Nowości i opisy przypadków chorobowych przygotowała dla Państwa dr J. Nizio - Mąsior. Kilka uwag na temat
nowego prawa farmaceutycznego przedstawiamy w rubryce prawnej.
dr med. M. Farnik–Brodzińska,
prof.dr hab. med. W. Pierzchała
Badanie jakości życia jako ocena
skuteczności leczenia chorób
alergicznych . . . . . . . . . . . . . . . .str. 5
dr med. A. Lipiec
Grzyby w etiologii chorób
alergicznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 10
dr med . J. Nizio-Mąsior
Standaryzacja szczepionek
zawierających alergeny grzybów
pleśniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 15
prof. dr hab. med.
K. Jahnz–Różyk
Immunoterapia swoista
u chorych uczulonych
na alergeny grzybów
pleśniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 18
dr med. T. Hofman
Immunoterapia alergenami
pleśniowymi-doświadczenia
własne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 20
Immunoterapia swoista ekstraktami
grzybów pleśniowych – wyniki
badania ankietowego . . . . . .str. 21
Immunoterapia swoista
zapobiega rozwojowi nowych
uczuleń . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str.23
dr med . J. Nizio-Mąsior
Uczulenie na jukę i paproć – opis
przypadków . . . . . . . . . . . . . . . .str.24
Czy wiecie, że ...
. . . . . . . . . . . str.25
adw. A. Różyk
Prawo farmaceutyczne-
Życzę miłej lektury i pozdrawiam
Karina Jahnz-Różyk
Redaktor Naczelna
[email protected]
. . . str.
27
Wydawca:
NEXTER Sp. z o.o.
ul Jordana 7b
40-056 Katowice
tel. (0-32) 251-43-19
257-13-01
251-54-19
fax (0-32) 251-41-13
http//www.nexter.pl
e-mail: [email protected]
NEXTER Sp. z o.o.
jest autoryzowanym
dystrybutorem firmy
Allergopharma
Skład, redakcja techniczna, korekta:
ARTIS, tel. 0502 404 765
e-mail:
[email protected]
Druk:
Drukarnia TriadaPress
K-ce, ul. Gliwicka 224
tel. (032) 254 17 90
ISSN 1507 – 6898
!
Wacław Droszcz
Paweł Droszcz
Instytut Gruźlicy
i Chorób Płuc
w Warszawie
Strona 2
KOMUNIKAT
Informujemy, że z dniem 10 kwietnia
2002 r. nie uległy zmianie zasady odpłatności i ceny szczepionek alergenowych firmy Allergopharma. 50% refundacja ceny obejmuje:
Allergovit (zestaw początkowy i podtrzymujący) - cena dla pacjenta odpowiednio ok. 135 i 145 PLN;
Novo-Helisen Depot (pyłki i roztocza
kurzu domowego) - cena dla pacjenta
ok. 210 - 220 PLN.
Pozostałe składy preparatu Novo-Helisen Depot oraz szczepionka
Novo-Helisen Oral i autostrzykawka
z adrenaliną - Fastjekt nie podlegają
refundacji. Edukacja chorych na astmę w systemie
medycyny opartej na dowodach
Każdy lekarz pracujący w sposób
nowoczesny stara się pracować według
wytycznych medycyny opartej na dowodach (evidence based medicine). Jak
mu się udaje, to może być dumny ze
swej działalności, ponieważ przysparza
to choremu szereg osiągnięć: jak poprawę jakości życia i jego wydłużenie
oraz w ogólnym bilansie spadek kosztów leczenia.
Liczne krajowe i międzynarodowe wytyczne w leczeniu astmy i innych chorób
(1, 2, 3, 4) stawiają edukację chorych na
najwyższym szczeblu i na równi z systemami leczenia o zasadniczym znaczeniu. Wielu
z kolegów i koleżanek leczących nowocześnie chorych
nie zdaje sobie sprawy, że pomijając ich edukację cofa się do najgorszych wzorów dawnej medycyny z układu: lekarz — mandaryn
wie wszystko, zleca
i wymaga, chory — tabula rasa, ma słuchać
i wypełniać zlecenia.
Źródeł edukacji pacjentów należy szukać
w okresie grupowania
się chorych w organizacje, które miały za
zadanie bronić ich interesów (czasem „niestety” również i przed
lekarzami). Francuski
filozof August Comte
pisał: „Savoir pour prevoir” (wiedzieć by
przewidywać). Słowa
te dotyczą nie tylko
profilaktyki, ale i leczenia, naturalnego
przebiegu choroby oraz jej ekonomiki.
Chorzy interesują się tymi zagadnieniami i należy im je wyjaśnić, ale nie wiedzą często jak mogą do tego dochodzić.
Edukacją powinien być zainteresowany:
1. Chory i jego rodzina
2. „Światły” lekarz
3. Administrator służby zdrowia (obecnie jeszcze Kasy Chorych i Zakład
Ubezpieczeń Społecznych).
Ad 1. Zainteresowanie tego typu można wzbudzić informując o kursach
edukacyjnych, które powinny
być prowadzone przez kompetentny zespół, łatwo dostępne i przynoszące choremu
wymierne korzyści.
Ad 2. „Światły” lekarz to lekarz
pracujący nowoczesnymi metodami, stale dokształcający
się — obiektywnie a nie
„firmowo” — który nie
obawia się tego, że po
edukacji pacjenta, chory
będzie niekiedy wiedział więcej od niego,
albo wiedział „inaczej”.
Dla szkoły Towarzystwa
Przyjaciół Chorych na
Astmę napisaliśmy broszurę (50 stron) pt. „Astma
popularne informacje dla
chorego i jego rodziny” (4).
Jest to zbiór naszych pogadanek, do którego dołączamy
ulotkę pt. „Czy moja astma jest
prawidłowo leczona?”. Warto, żeby również lekarze zapoznali się
z tym materiałem. Niestety, wielu
„światłych” lekarzy, albo nie docenia, albo zapomina, że istnieją skuteczne metody edukacji chorych, korzystne dla obu stron.
Ad 3. Administrator służby zdrowia,
obecnie Kasy Chorych, powinien zdawać sobie sprawę z ekonomicznych
korzyści edukacji chorych. Te korzyści są tak ewidentne, że przy podpisywaniu umów z danymi ośrodkami powinno się domagać włączenia edukacji do systemu leczenia chorych —
szczególnie na astmę i POChP.
Podam tylko kilka przykładów. K. Jahnz-Różyk (8) ocenia, że siedmiodniowe
szpitalne leczenie jednego przypadku
zaostrzenia astmy kosztuje budżet państwa 2150 PLN, podczas gdy w tym samym okresie leczenie domowe zamyka
się sumą 70 PLN. Co będzie po zmianie
cen leków, nie wiadomo. Przeniesienie
środków z opieki ambulatoryjnej na obszar szpitala może być bardziej szkodliwe, niż to się odgórnie zakłada. Leczenie domowe przeszkolonego chorego
z pominięciem szpitala jest możliwe
i ekonomicznie uzasadnione.
Dziesięcioletnie doświadczenie szkoły dla Chorych na Astmę, w którym
przeszkolono około 2 000 chorych (lata 1990-2000), wykazało siedmiokrotny
spadek przyjęć do Ośrodka Leczenia
Stanów Astmatycznych Centralnego
Szpitala Klinicznego.
Prace autorów skandynawskich wykazały około 50% spadek hospitalizacji
astmatyków przeszkolonych w porównaniu do nieszkolonych. Czy to nie wystarczy, ażeby wspierać działania szkoleniowe chorych przez instytucje gospodarujące środkami finansowymi?
Rozwój medycyny w naszym kraju nie
zawsze wynika z rozsądnie zaplanowanych potrzeb, ale z pojawienia się na
horyzoncie osoby lub grupy osób o nastawieniu hobbistycznym w odniesieniu
do określonego problemu. Są więc
w naszym kraju wysokie szczyty, które
wykreowali hobbiści (np. przeszczepienie nerek, serca, wątroby, tlenoterapia
domowa, etc.) i głębokie rozpadliny
(np. przeszczepianie płuc, tlenoterapia
„spacerowa” - pozadomowa, etc.). Edukacja dla chorych na astmę znajduje się
gdzieś pośrodku. Są ośrodki, które zupełnie się tym nie zajmują i nie wykazu-
ją zainteresowania, ażeby stałych chorych przekazać tam, gdzie odbywa się
szkolenie, inne natomiast olbrzymim nakładem energii, starając się im pomóc.
Czasem odnosi się wrażenie, że tylko organizatorzy edukacji są nią zainteresowani, pozostali albo o niej nie wiedzą,
albo wiedzą i nie chcą z niej korzystać.
Są różne metody edukacji chorych.
W tym opracowaniu podamy tylko te,
które stosujemy w istniejącej od 1990 r.
Szkole dla Chorych na Astmę Towarzystwa Przyjaciół Chorych na Astmę (siedziba: Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc).
Wzorem dla nas był system edukacji
dla chorych na cukrzycę, którego autorem był prof. J.Tatoń.
Rekrutacja
Jest to bardzo ważny element naszego
działania i poświęcamy mu dużo uwagi:
ulotki i plakaty o szkole staramy się rozpowszechnić w miarę naszych możliwości
w najbliższym regionie. Wykorzystujemy
każdą możliwość reklamowania „deficytowej finansowo” dla naszego Towarzystwa
działalności. Rekrutacja idzie opornie, mimo
że pozornie brak formalnych przeszkód dla
brania udziału w szkoleniu (soboty, szkolenie bezpłatne, korzyści w postaci materiałów otrzymywanych „do domu”).
Założone cele edukacji:
1. Zrozumienie istoty choroby i jej rozpowszechnienia.
2. Nauka postępowania profilaktycznego i samokontroli.
3. Zrozumienie istoty działania leków
i metod ich stosowania również
w sytuacjach krytycznych.
4. Nauka rehabilitacji ruchowej.
5. Wysłuchanie chorych i pomoc
w zrozumieniu różnych problemów
związanych z chorobą.
Metoda edukacyjna:
1. 5 godzin lekcyjnych pogadanek ilustrowanych przezroczami i filmem wyprodukowanym przez Towarzystwo Przyjaciół dla Chorych na Astmę na użytek
szkoły, demonstracja sprzętu i leków.
2. Wykładowcami są doświadczeni lekarze (w tym autorzy artykułu) i magister rehabilitacji.
3. Chorzy otrzymują materiały szkoleniowe.
4. Na zakończenie uczestnicy losują nasze kasety filmowe (Astma, niezbędne ABC) i PEF-metry, które są darem
firmy farmaceutycznej.
Strona 3
5. W szkole nie rozpowszechnia się
żadnych broszur firmowych, jak
również nie dopuszcza się do prezentacji firm farmaceutycznych. Jedynym odstępstwem jest logo firmy
na demonstrowanym sprzęcie lub
niezwiązanej z firmą broszurze.
6. Informujemy chorych, że oczekujemy ich powrotu na ponowne szkolenie po 2 - 3 latach.
Wyniki dziesięcioletniej działalności Ośrodka Leczenia Stanów Astmatycznych
Kliniki Pneumonologii AM w Warszawie i Szkoły dla Chorych na Astmę Towarzystwa Przyjaciół Chorych na Astmę pozwoliły na siedmiokrotne zmniejszenie liczby chorych leczonych w OLSA w miarę wzrostu liczby chorych szkolonych (5).
Piśmiennictwo
1. Canadian Asthma Consensus Conference Summary of Recomendation, Can. Resp. J. 1966, 3, 89 - 100.
2. British Asthma Guidelines Coordination Committee, British guidelines on asthma management, Thorax, 1997,
52, 1 - 24.
3. Dahl R., L.Bjemer Ed.: Nordic Consensus report on asthma management, Resp. Med. 2000, 94, 299 - 327.
4. Droszcz W. (red.): Astma, popularna informacja dla chorego i jego rodziny, Infomed, Warszawa, 2002.
5. Droszcz W.: Astma. Zarys patofizjologii, zasady diagnostyki i leczenia. R 16. Szkolenie chorych na astmę, 297 302, PZWL, Warszawa, 2002,
6. Expert Panel Report II: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Institute of Health
Publ. no 97 - 4501, Bethesda, Ma, 1997.
7. Gibson P.L.Boulet: Role of asthma education W: Evidence - based asthma management. Red. Fitz Gerard Ernst,
Boulet, O’Byrne, B.C.Decker Hamilton, London, 2001.
8. Jahnz-Różyk K.: Koszty leczenia astmy oskrzelowej, „Alergologia Współczesna”, 2001, 4, 7 - 12. Strona 4
Badania jakości życia jako ocena
skuteczności leczenia chorób
alergicznych
Badania jakości życia znalazły zastosowanie jako jedno z kryteriów oceny
skuteczności leczenia, między innymi,
w chorobach alergicznych. Istotą tego
badania jest przeprowadzenie analizy
czynników subiektywnych (wpływ choroby na funkcjonowanie emocjonalne
i społeczne chorego) za pomocą wystandaryzowanych narzędzi — kwestionariuszy jakości życia. Pojęcia jakości
życia oraz metody jej oceny w chorobach alergicznych zostały przedstawione w poprzednim artykule.
Ocena jakości życia pozwala na pełniejszą analizę wpływu czynników związanych z chorobą oraz jej leczeniem na
życie chorego. Pozwala na zindywidualizowanie form pomocy udzielanej pacjentom.
Alergiczny nieżyt nosa
Najwięcej prac wykorzystujących ocenę jakości życia przeprowadzono
z udziałem chorych z nieżytem alergicznym nosa. Wykorzystywano ją między
innymi w analizie skuteczności leków
antyhistaminowych, immunoterapii oraz
porównawczej ocenie subiektywnej leków miejscowych i ogólnych. Zazwyczaj
w badaniach posługiwano się kryteriami
obiektywnymi z jednoczesną oceną występowania objawów uzupełnioną
o ocenę jakości życia. Przykłady takich
prac zostaną przedstawione w artykule.
W badaniu wieloośrodkowym porównującym skuteczność leczenia, bezpieczeństwo i jakość życia chorych leczonych
fexofenadyną oraz loratadyną zastosowano metodę podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Wzięło w nim udział
680 osób z sezonowym nieżytem alergicznym nosa. W czasie 2 tygodniowej obserwacji dokonywano rejestracji objawów —
kichanie, wydzielina z nosa, zapalenie
spojówek, drapanie lub uczucie drażnienia gardła, podniebienia, nosa. Zastosowano czterostopniową skalę objawów. Dokonano oceny jakości życia (Kwestionariusz Rhinoconiuctivitis Quality of Life
Questionnaire - QLQ) przed i po 2 tygodniach leczenia. Zaobserwowano istotne
zmniejszenie stopnia nasilenia dolegliwo-
ści u chorych leczonych fexofenadyną
(p<0.001) lub loratadyną (p<0,001) w porównaniu do placebo. Natomiast w zakresie jakości życia uzyskano poprawę u chorych stosujących fexofenadynę (p<0,005).
Pomimo poprawy klinicznej, potwierdzanej zmniejszeniem stopnia nasilenia dolegliwości, nie uzyskano poprawy jakości
życia chorych leczonych loratadyną
(p=0,07). Nie zaobserwowano również
zmiany wskaźników punktowych RQLQ
osób stosujących placebo (4).
Badanie to potwierdza, że analiza
stopnia nasilenia objawów nie oddaje
w pełni wpływu leku na subiektywny
wymiar funkcjonowania chorego.
W innej pracy porównywano efekt
działania leku miejscowego oraz farmakoterapii doustnej u osób z sezonowym
alergicznym nieżytem nosa. W randomizowanym wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo badaniu wzięło udział
351 chorych w wieku 12-69 lat z dodat-
nimi testami skórnymi na trawy i zboża,
z co najmniej 2 letnim wywiadem obejmującym występowanie blokady nosa,
świądu nosa, wodnistej wydzieliny, kichania (6). Pacjenci byli leczeni roztworem wodnym triamcinolonu (krople donosowe) lub loratadyną. Dokonywano
obserwacji nasilenia objawów, kwestionariuszowej oceny jakości życia za pomocą RQLQ. Badanie miało początek
w chwili rozpoczęcia okresu pylenia
traw, obejmowało okres 4 tygodni.
W obu leczonych grupach zaobserwo-
Małgorzata
Farnik-Brodzińska
Władysław
Pierzchała
Klinika Pneumonologii
ŚAM w Katowicach
Strona 5
Strona 6
wano istotne zmniejszenie większości
objawów: w początkowej fazie leczenia
stopień redukcji objawów był podobny
w obu grupach, począwszy od drugiego
tygodnia do końca okresu obserwacji
bardziej efektywne okazało się stosowanie triamcinolonu donosowo niż loratadyny. Wyniki te korelowały ze wskaźnikami jakości życia – początkowo uzyskano podobną poprawę jakości życia
w zakresie wszystkich podskal w obu
grupach. Natomiast od drugiego tygodnia wyższe wskaźniki jakości życia obserwowano w grupie leczonej roztworem triamcinolonu. W tym przypadku
wystąpiła korelacja pomiędzy nasileniem objawów a oceną jakości życia.
Lek działający miejscowo w większym
stopniu wpływał korzystnie zarówno na
objawy, jak i jakość życia chorych.
Przeprowadzono szereg prac dotyczących skuteczności leków przeciwhistaminowych u osób z nieżytem nosa. W badaniu efektywności cetyryzyny obejmującym
274 chorych z całorocznymi objawami zastosowano ogólny kwestionariusz jakości
życia (SF-36) oraz skalę nasilenia objawów
(3). Po sześciu tygodniach leczenia w grupie leczonej cetyryzyną zaobserwowano
istotny wzrost wskaźnika jakości życia,
zmniejszenie nasilenia objawów w porównaniu z placebo.
W innym badaniu chorych z całorocznym nieżytem nosa porównywano
wpływ sposobu podawania leku na jakość życia chorych ocenianą za pomocą
RQLQ (8). Porównywano postać proszkową budesonidu oraz aerosol donosowy. W obu grupach odnotowano istotne
zmniejszenie stopnia nasilenia objawów
i poprawę jakości życia. Po 6 tygodniach
leczenia nie zaobserwowano natomiast
istotnych różnic pomiędzy grupami chorych pod względem jakości życia, jak
i występowania objawów.
W pracach dotyczących leków przeciwhistaminowych lub miejscowych
dość często uzupełniano ocenę nasilenia objawów o badania jakości życia,
w artykule tym przedstawiono jedynie
przykłady. Mniej jest takich danych dotyczących innych sposobów leczenia —
stosowania przeciwciał anty-IgE oraz
immunoterapii.
W immunoterapii niewątpliwie, poza
efektem biologicznym, następuje proces
desensytyzacji na poziomie psychologicznym — o ile kontakt z alergenem, objawy
z nim związane powodują lęk, reakcje
emocjonalne u chorego. Zasady desensytyzacji są podobne w immunoterapii
i psychoterapii — polegają na wytworzeniu tolerancji wobec czynnika wywołującego objawy/zaburzenia. W toku prowadzonego leczenia oczekiwania zdrowotne
chorego, jego emocje, podejmowane za-
chowania stanowią nierozerwalną całość,
toteż czynniki powinny podlegać ocenie
równolegle z oceną objawów.
Ocenę jakości życia uwzględniła E.
Adelroth w pracy dotyczącej efektywności zastosowania rekombinowanych humanizowanych przeciwciał przeciw IgE
— (rhu)mAb-E25 u osób z sezonowym
nieżytem nosa, uczulonych na brzozę (1).
W badaniu wzięło udział 251 chorych
z potwierdzonym w testach skórnych
uczuleniem na brzozę, poziomem IgE
w surowicy powyżej 150 lU/ml. Chorzy
byli leczeni za pomocą dożylnych iniekcji 300 mg rhum-Ab-E25 lub placebo, podawanymi 2 lub 3-krotnie w czasie sezonu pylenia (zależnie od wyjściowego poziomu IgE w surowicy). Oceniano
stopień nasilenia objawów, poziom IgE,
zużycie leków antyhistaminowych (zaleconych jako lek doraźny dla zmniejszenia
dolegliwości) oraz wskaźnik jakości życia
za pomocą kwestionariusza swoistego —
RQLQ. W grupie leczonej rhum-Ab-E25
w porównaniu z placebo zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie objawów (kichanie, blokada nosa, świąd
nosa, wodnista wydzielina), zużycia leku
antyhistaminowego stosowanego w razie
dolegliwości oraz poprawę jakości życia.
W grupie leczonej poziom IgE w surowicy był istotnie niższy niż przed leczeniem
i korelował z nasileniem objawów.
Jakość życia stanowiła jeden z punktów końcowych oceny efektywności
immunoterapii u osób z sezonowym
alergicznym nieżytem nosa (7). 141 chorych zakwalifikowanych do tego badania zgłaszało objawy ze strony nosa
(wodnista wydzielina, świąd nosa),
oczu (świąd oczu, uczucie podrażnienia
oczu) oraz gardła (uczucie podrażnienia
gardła). W czasie pierwszego roku chory dokonywał obserwacji objawów odnotowując w dzienniczkach samooceny
(skale punktowe) stopień nasilenia objawów. W czasie wizyty po 3, 6 i 12
miesiącach obserwacji dokonywano
również oceny jakości życia za pomocą
kwestionariusza ogólnego SF-36 oraz
swoistego — Chronic Sinusitis Survey
(CSS). W czasie występowania dolegliwości zaobserwowano istotne zmniejszenie wskaźnika za pomocą kwestionariusza swoistego (odpowiada pogorszeniu jakości życia), nie stwierdzono
natomiast takich zmian za pomocą kwestionariusza ogólnego SF-36. W porównaniu do grupy kontrolnej immunoterapia pozwoliła na zmniejszenie nasilenia
objawów i poprawę jakości życia, przy
czym kwestionariusz swoisty (CSS) okazał się bardziej czuły niż ogólny. Wyniki uzyskane w CSS korelowały ze stopniem nasilenia objawów.
W innym badaniu dotyczącym efektywności immunoterapii u osób z nieżytem sezonowym nosa wzięło udział 44
chorych zakwalifikowanych na podstawie następujących kryteriów: uciążliwe
dla chorego objawy pomimo leczenia,
dodatnie testy skórne na trawy (powyżej
5mm) (11). Chorzy ci ponadto zgłaszali
okresowo duszność i w teście nadreaktywności oskrzeli z użyciem metacholiny
uzyskiwali wynik dodatni. Badanie trwało 3 lata, obejmując okres obserwacji, leczenia (immunoterapia, placebo), ewaluacji. W grupie leczonej (A) w porównaniu z placebo (B) zaobserwowano
istotne zmniejszenie objawów związanych z nieżytem nosa (A-49%, B-15%,
p=0,01), zużycia leków przeciwhistaminowych (A-80%, B-18%, p=0,007), występowania epizodów duszności (A90%, B-11%, p<0,05). Pogorszenie
wskaźnika jakości życia (badanie za pomocą RQLQ) w sezonie pylenia traw było mniejsze w grupie leczonej niż kontrolnej, immunoterapia wpływała rów-
Strona 7
nież korzystnie na wynik testu nadreaktywności oskrzeli, a wynik ten korelował
z częstością epizodów duszności obserwowanych przez chorych.
Astma oskrzelowa
W przypadku astmy oskrzelowej
przeprowadzono cały szereg badań
z wykorzystaniem oceny jakości życia.
Dotyczyły przede wszystkim skuteczności leków wziewnych dla uzyskania
kontroli przebiegu choroby wyrażonej
m.in. zmniejszeniem stopnia nasilenia
objawów (zwłaszcza nocnych jako najbardziej istotnych dla jakości życia) i poprawę parametrów czynnościowych.
Przykładem takiej pracy jest badanie porównujące jakość życia chorych leczonych salmeterolem versus salbutamol
Strona 8
podawanych dwa razy dziennie, a jednym z punktów końcowych pracy była
ocena jakości życia za pomocą kwestionariuszy Living with Asthma Questionnaire (LWAQ) i Asthma Quality of Life
Questionnaire AQLQ. Istotną statystycznie poprawę jakości życia wykazano
w zakresie wyników uzyskanych w zarówno w AQLQ jak i LWAQ, jednak
LWAQ uważa się za mniej czuły, co potwierdziły wyniki tej pracy (10). W innej
pracy obejmujących chorych z nocnymi
dolegliwościami porównywano stosowanie salmeterolu w dawce 50 ug dwa
razy na dobę i długodziałającej teofiliny
podawanej również dwa razy na dobę
(9). Za pomocą kwestionariusza ogólnego — SF - 36 dokonano analizy wpływu
leczenia na jakość życia tych chorych.
Uzyskano w obu grupach poprawę jakości życia, przy czym była istotnie
wyższa dla osób leczonych salmeterolem w zakresie aktywności fizycznej po
3 miesiącach (p=0,02), subiektywnej
oceny stanu zdrowia po 9 miesiącach
(p=0,03) i funkcjonowania społecznego
po 12 miesiącach (p=0,04). Są to jedynie
przykłady prac w tym zakresie.
U osób chorych na astmę poddanych
immunoterapii również dokonywano
oceny jakości życia. W badaniu osób
uczulonych na roztocze kurzu domowego w podwójnie ślepej kontrolowanej
próbie zastosowano formę podjęzykowej immunoterapii (sublingual – swallow immunotherapy - SLIT) preparatem
złożonym po 50% z wystandaryzowanego ekstraktu alergenów — Dermatophagoides pteronyssinus (DP) i Dermatophagoides farinae (DF) (2). Grupa badana w porównaniu z kontrolną uzyskała
poprawę parametrów czynnościowych
(FEV1 p=0,01 i VC p=0,002), zmniejszenie nasilenia objawów (p=0,02). Zaobserwowano zmniejszenie poziomu specyficznego IgE (dla DP p=0,05, dla DF
p=0,02)oraz IgG4 (dla DP p=0,001 oraz
dla DF p=0,001). Ponadto dokonywano
oceny jakości życia chorych za pomocą
kwestionariusza ogólnego — SF20. Immunoterapia pozwoliła na uzyskanie
wyższego wskaźnika jakości życia —
zwłaszcza w zakresie subiektywnej oceny zdrowia (p=0,01).
Uczulenie na jad owadów błonko skrzydłych
Pacjenci z uczuleniem na jad owadów
stanowią grupę osób najbardziej narażonych na groźne dla życia konsekwencje
ekspozycji na alergen. Uzyskując takie
informacje w czasie leczenia, powinni
zapoznać się z postępowaniem, jakie
należy wdrożyć po ukąszeniu, z umiejęt-
nością podania domięśniowo adrenaliny
włącznie. Chorzy z uczuleniem na jad
owadów są grupą szczególnie narażoną
na stres w związku z chorobą alergiczną.
Przeprowadzono w tej grupie chorych
badanie dotyczące wpływu immunoterapii na jakość życia. Wzięło w nim udział
97 chorych. Dokonywano oceny stopnia
nasilenia lęku, depresji, objawów somatycznych (wynikających z somatyzacji lęku) oraz jakości życia za pomocą skonstruowanych specjalnie dla potrzeb tego
badania skal (5). W badaniu tym nie wykazano istotnych różnic w sferze psychologicznego funkcjonowania chorych,
w tym też jakości życia. Autorzy pracy
uznali, że oprócz immunoterapii wskazane jest udzielenie indywidualnej lub
grupowej pomocy psychologicznej osobom z uczuleniem na jad owadów, niezależnie od immunoterapii.
Badania jakości życia są wartościowym uzupełnieniem analizy efektywności leczenia chorób alergicznych, pozwalając na pełniejszą ocenę samopoczucia chorego.
Pismiennictwo
1. Adelroth E, Rak S, Haahtela T, Aasand G, Rosenthall, Zetterstrom, Byrne A, Champain K, Thirlwell J, Della G,
Sandstrom T. Recombinant humanized mAb-E25, an anti-IgE, in birch pollen-induced seasonal allergic rhinitis
J Allergy Clin Immunol, 2000, Vol 106, Nr 2,253-259
2. Bousquet J, Scheinmann,Guinnepain MT, Perrin-Fayolle, Sauvaget J, Tonnel AB, Pauli G, Caillaud, Dubost R,
Leynanadier F, Vervoloet D, Herman D, Galvain, Andere C. Sublingual-swallow immunotherapy (SLIT) in
patients with astma due to house-dust: a double-blind,placebo –controlled study. Allergy, 1999, 54; 249-260.
3. Bousquet J, Duchateau J, Pignat JC. Improvement of quality of life by treatment with cetrizine rhinitis as
determined by a French version of the SF-36 questionnaire. J Allergy Clin. Immunol., 1996; 98:309-316
4. Van Cauwenberge, Juniper EF, The Star Study Investigation Group Comparison of the efficacy, safety and quality
of life provided by fexofenadine hydrochlorid 120mg, loratadine 10mg and placebo administered once daily for
the treatment of seasonal allergic rhinitis Clinical and Experimental Allergy, 2000, Vol 30, 891-899.
5. Confino-Cohen R, Melamed S, Golderg A Debilitating beliefs, emotional distress and quality of life in patients
given immunotherapy for insect sting allergy Clin. Exp.Allergy, 1999, Vol 29, 1626-1631.
6. Condemi J, Schultz R, Lim J. Triamcinolone acetonide aqueous nasal spray versus loratadine in seasonal allergic
rhinitis efficacy and quality of life Ann. Allergy Asthma Immunol., 2000, 84,533-538.
7. Corey J, Kemker B, Branca J, Kuo F, Chang Yuchiao, Glikich R. Health status in allergic rhinitis, Otolaryngol.
Head Neck Surg., May, 2000, Vol 122, Nr 6, 681-685.
8. Juniper E F, Guyatt GH, Andersson B, Ferrie PJ. Comparison of powder and aerolized budesonide in perennial
rhinitis: validation of rhinitis quality of life questionnaire. Ann. Alergy, 1993, 70:225-230.
9. Di Lorenzo G, Morici G, Drago A. Efficacy, Tolerability and effects on quality of life of inhaled salmeterol and
oral theophylline in patients with mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Ther, 1998, 20:
1130-48.
10. Rutten-van-Mollken MPMH, Custers F, Van Doorslaer EKA. Comparison of performance of four instruments in
evaluating the effects of salmeterol on asthma quality of life. Eur. Respir. J, 1995; 8: 888-98
11. Walker S, Pajno G, Lima MT, Wilson D, Durham S. Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis and
asthma: a randomized controlled trial J. Allergy Clin. Immunol. 2001, Vol 107, 1. Strona 9
Agnieszka Lipiec
Samodzielna Pracownia
Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych,
Akademia Medyczna w
Warszawie
Ośrodek Badania
Alergenów
Środowiskowych
w Warszawie
Strona 10
Grzyby w etiologii chorób alergicznych
Grzyby to ogromna grupa mikroorganizmów, która poprzez swoje wymagania życiowe zajmuje mikrośrodowisko,
w którym żyje człowiek i nie pozostaje
bez wpływu na jakość jego życia.
Księgi Starego Testamentu zawierają
wzmiankę o obecności pleśni w domostwach, wraz ze wskazówkami jak należy
zaradzić temu problemowi; usuwając zaatakowane elementy kamienne, zeskrobując ściany i ponowne pokrywając je
warstwą tynkującą, a w przypadku, gdy
problem nawraca, burząc domy (14).
Pierwsze wzmianki o wpływie warunków
mikrośrodowiska sugerujących obecność
grzybów na pogorszenie zdrowia człowieka pochodzą z XII wieku, kiedy to
Moses Maimonides donosił o pojawianiu
się u jego podopiecznych świszczącego
oddechu przy wilgotnej i ciepłej pogodzie. Związek pomiędzy ekspozycją na
grzyby a astmą oskrzelową po raz pierwszy odnotowany był przez Johna Floyera,
który w 1726 roku opisał historię pacjen-
Cladosporium
ta, u którego zaobserwował rozwój astmy
oskrzelowej po powtarzających się wizytach w lochach piwnicznych. Pod koniec
XIX wieku Charles Blackley opisał bezgłos i napad „kataru oskrzelowego” związane z obecnością grzybów Penicillium
w otoczeniu chorego. Początek XX wieku
przyniósł szersze zainteresowanie tematem. W roku 1924 Storm van Leeuwen
ponownie odnotował związek pomiędzy
ekspozycją na grzyby a atakami astmy
oskrzelowej. Lata trzydzieste przyniosły
prace Prince, a następnie zespołu Feiberg
i Little, których zainteresowanie rolą eks-
pozycji na grzyby w inicjacji objawów
alergicznych zapoczątkowane zostało obserwacją aerobiologiczną. Badając obecność pyłku traw w powietrzu atmosferycznym zaobserwowali, iż w okresach,
Aspergillus fumigatus
gdy ziaren pyłku było niewiele, a dominowały zarodniki grzybów niektórzy pacjenci demonstrowali objawy chorobowe
przypominające gorączkę sienną.
Dziś wiemy, iż do negatywnych skutków, jakie na zdrowie człowieka wywiera ekspozycja na grzyby, należą choroby alergiczne. Przybierać mogą wiele
postaci; dolegliwości spowodowanych
wziewaniem zarodników grzybów
obecnych w powietrzu, alergii pokarmowej, alergii kontaktowej, uczulenia
na antybiotyki czy też reakcji o charakterze alergicznym w przypadku istniejących w organizmie ognisk zakażenia
grzybiczego (4).
Zarodniki grzybów należą do najliczniej reprezentowanych cząstek biologicznych w powietrzu atmosferycznym,
swą liczebnością znacznie przewyższają
liczbę ziarn pyłku obecnego w powietrzu. Dostając się wraz z wdychanym
powietrzem do dróg oddechowych stają się odpowiedzialne za wystąpienie
alergii wziewnej, która obejmować może zarówno górne, jak i dolne drogi oddechowe, gdzie zarodniki penetrują
szczególnie łatwo ze względu na ich
bardzo małe rozmiary (jedno ziarno pyłku traw zajmuje objętość równą objętości 200 zarodników z rodzaju Cladosporium lub też 3000 zarodników Aspergillus fumigatus) (13). Z dostępnych
badań epidemiologicznych wynika, iż
grzyby z rodzaju Alternaria i Cladospo-
rium, a w dalszej kolejności Penicillium
i Aspergillus są najczęstszą wśród alergenów pleśniowych przyczyną alergii
wziewnej (15,18). W dalszej kolejności
należy wymienić grzyby z rodzaju Mucor, Botrytis, Fusarium, Pullularia, Cu-
Alternaria alternata
rvularia, Phoma i Rhizopus. Zdecydowanie najczęściej uczula gatunek Alternaria alternata, aczkolwiek u większości
chorych współistnieje nadwrażliwość na
kilka gatunków grzybów. Współwystępowanie nadwrażliwości na różne gatunki jest prawdopodobnie w większości przypadków związane nie z reaktywnością krzyżową, a z uczuleniem
równoległym. Alergia wziewna u osób
nadwrażliwych na alergeny grzybów
może mieć charakter zarówno sezonowy jak i całoroczny. Najczęściej obserwuje się występowanie objawów przez
cały rok, z wyraźnym nasileniem
w okresie letnim i jesiennym, co wydaje się być związane z cyklem występowania zarodników w powietrzu. Alergia
na grzyby rzadko ma charakter monowalentny, najczęściej współwystępuje
z nadwrażliwością na inne alergeny
wziewne; głównie pyłek roślin lub roztocze kurzu domowego. Wśród chorych, u których współistnieje nadwrażliwość na Alternaria alternata z nadwrażliwością na pyłek traw, część
pacjentów zgłasza jako dominujące objawy sezonowe, a sezon ten jest wyraźnie wydłużony w stosunku do okresu
pylenia traw. Badania epidemiologiczne
wskazują na większą częstość alergii
wziewnej na pleśnie w populacji dziecięcej i u ludzi młodych w porównaniu
z populacją dorosłych w wieku średnim
i starszym. (12)
Wśród chorych na alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa odsetek osób,
u których stwierdza się nadwrażliwość
na grzyby, sięga 10 %. Objawy alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa
u osób nadwrażliwych na alergeny
grzybów są raczej typowe dla tej jednostki chorobowej; występuje wodnisty
wyciek z nosa, kichanie i świąd nosa.
Zdecydowanie dominująca jest jednak,
podobnie jak w nadwrażliwości na roztocze kurzu domowego, blokada nosa
(15). Współistnieć mogą objawy ze strony spojówek. Znacznie jednak częściej
współwystępują objawy ze strony dolnych dróg oddechowych, między innymi przewlekły kaszel. Zarówno natychmiastowa, jak i opóźniona reakcja astmatyczna mogą być efektem ekspozycji
na alergeny grzybów (20). Ta ostatnia
może być wynikiem narażenia na zarodniki gatunku Didymella exitialis,
które są odpowiedzialne za występowanie astmy oskrzelowej w okresie późnego lata, z charakterystycznym zaostrzeniem objawów tuż po obfitych opadach
deszczu (9).
Obecność zarodników grzybów we
wdychanym powietrzu może ponadto
u osób predysponowanych prowadzić
do wystąpienia alergicznego zapalenia
zatok obocznych nosa albo też do nieastmatycznych alergicznych chorób
płuc, w tym alergicznej aspergillozy
oskrzelowo-płucnej, zewnątrzpochodnego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych.
W procesie diagnostycznym, w przypadku trudności jakie nierzadko sprawia alergia na grzyby pleśniowe, pomocna okazuje się ocena wpływu ekspozycji naturalnej na wystąpienie
objawów u pacjenta. Możliwe jest to poprzez poznanie okoliczności i stopnia
narażenia na alergen zawarty w otoczeniu. Analiza zawartości zarodników
grzybów w powietrzu atmosferycznym
służy temu celowi. Analiza porównawcza wyników badań oceniających obecność zarodników grzybów w powietrzu
atmosferycznym prowadzonych w ostatnim dwudziestoleciu w różnych krajach
Europy, prowadzi do wniosku, że zarodniki grzybów zdecydowanie najliczniej
Strona 11
występujące w powietrzu atmosferycznym większości krajów europejskich
należą do rodzaju Cladosporium (5).
Stanowią one zdecydowanie dominującą część naturalnego bioaerozolu. Przewyższają swą liczebnością zarówno
ziarna pyłku roślin, jak i spory grzybo-
Curvularia
Strona 12
we z rodzaju Alternaria. Obecność tych
ostatnich zwraca uwagę badaczy ze
względu na ich ważną rolę alergogenną
(1). Występowanie zarodników Cladosporium i Alternaria w powietrzu atmosferycznym w naszej strefie klimatycznej cechuje sezonowa cykliczność,
ze szczytem zarodnikowania od maja
do sierpnia dla spor z rodzaju Cladosporium oraz od lipca do września dla zarodników Alternaria. Średnio w Europie szczyt sezonu występowania zarodników Cladosporium i Alternaria
przypada na miesiące od czerwca do
września (5). Przy dokonywaniu analizy
porównawczej danych dotyczących
fluktuacji sezonowych nie obserwuje się
znaczących różnic dla różnych regionów Europy, z wyjątkiem widocznego
skrócenia sezonu zarodnikowania w regionach wysuniętych na północ w stosunku do regionu śródziemnomorskiego (5,16). Wyraźna sezonowość w występowaniu badanych zarodników
grzybów, wysokie stężenia osiągane
w okresie letnim spowodowane są wysoką dostępnością substancji odżywczych w podłożu, sprzyjającą temperaturą i wilgotnością. Najwięcej zarodników Alternaria i Cladosporium pojawia
się w powietrzu, gdy po okresie ciepłym, ale deszczowym nadchodzą dni
pogodne suche i wietrzne. Zimą gdy
temperatura jest niska, a ziemia pokryta
śniegiem, stężenie zarodników grzybów
środowiska zewnętrznego jest bardzo
niskie. Zarodniki Alternaria i Cladosporium występują powszechnie i w bardzo dużej ilości nie tylko w środowisku
zewnętrznym, ale i wewnątrz pomieszczeń (11). Zarodniki grzybów obecne
w środowisku zewnętrznym dostają się
do pomieszczeń wraz z przemieszczającym się powietrzem lub przenoszone
przez ludzi i zwierzęta (3). W efekcie
zarodniki obecne w pomieszczeniach
pochodzą zarówno ze źródeł zewnątrzjak i wewnątrzdomowych. Stworzenie
odpowiednich warunków mikrośrodowiska pomieszczeń zamkniętych; w domach mieszkalnych, biurach czy innych
miejscach pracy, może ułatwiać rozwój
różnych gatunków grzybów (10, 16).
Wymienić należy tu wzrost wilgotności,
wywołany na przykład poprzez pracę
urządzeń nawilżających, wadliwą wentylację, wysoką temperaturę otoczenia,
rodzaj aktywności ludzkiej. Do grzybów
kolonizujących środowisko wewnątrzdomowe w pierwszym etapie, tzw. pionierów, należą gatunki z rodzaju Penicillium i Aspergillus, do wtórnych kolonizatorów gatunki Cladosporium,
w trzeciej natomiast kolejności atakują
Fusarium, Phoma, Ulocladium (8).
Pomimo iż zarodniki grzybów pleśniowych obecne są w powietrzu atmosferycznym w ilości znacznie przekraczającej liczbę ziarn pyłku roślin, uczulenie
na alergeny grzybów okazuje się być
znacznie rzadsze niż uczulenie na alergeny pyłku. Mimo bardzo wysokich
koncentracji zarodników w powietrzu,
gatunek Cladosporium herbarum uczula
z częstością o blisko połowę niższą niż
zarodniki Alternaria alternata obecne
w powietrzu w znacznie niższym stężeniu. Czynniki różnicujące alergogenność
poszczególnych gatunków grzybów są
mało poznane. Jednym z nich jest być
może łatwość uwalniania alergenu po
kontakcie zarodnika z powierzchnią błony śluzowej. Uważa się, iż alergeny zarodników Alternaria alternata uwalniane są z łatwością, podczas gdy uwalnianie alergenów z zarodników innych
gatunków, np. Aspergillus fumigatus
wymaga ich fizycznego uszkodzenia.
Ściany komórki zarodnikowej stanowią
o dostępności alergenu dla błony śluzowej po dostaniu się zarodnika do dróg
oddechowych (13). Wiele zarodników
obecnych w powietrzu w wyniku ekspozycji na czynniki atmosferyczne staje
się martwa. Zależnie od gatunku żywotność spor może być różna. Szacuje się,
iż dla zarodników z rodzaju Alternaria
alternata odsetek komórek żywych
obejmuje 80% wszystkich obecnych
w powietrzu, podczas gdy dla zarodników Cladosporium herbarum jedynie
20-30% (7). Niektórzy badacze wysuwają hipotezę, iż jest to odpowiedź na pytanie, dlaczego, pomimo narażenia na
duże ilości zarodników Cladosporium
obecne w powietrzu dostającym się do
dróg oddechowych, częstość uczulenia
na ten alergen nie jest wysoka. Inni prezentują pogląd przeciwny, uważając iż
zarodniki muszą wykazywać wysoką żywotność, aby wywołać chorobę inwazyjną, lecz dla wywołania choroby alergicznej u osoby z nadwrażliwością nie jest to
warunek niezbędny (1). Być może pewną rolę w omawianym zjawisku odgrywa mimo iż wysoka, to jednak nie zawsze wystarczająca do wywołania objawów uczulenia ekspozycja na alergen
Cladosporium. Ilość zarodników niezbędna do wywołania objawów chorobowych u większości osób z nadwrażliwością (tzw. wartość progowa) oceniona została na 100 zarodników w 1m3
powietrza dla rodzaju Alternaria i aż na
3 000 dla zarodników z rodzaju Cladosporium (5).
Spożycie grzybów prowadzić może
do wystąpienia objawów uogólnionej
anafilaksji, jednakże reakcje o charakterze alergii pokarmowej nie należą do
często opisywanych w literaturze (19).
Problem dotyczyć może spożycia zarówno grzybów kapeluszowych, jak
i produktów żywnościowych zaatakowanych grzybami w procesie biodegeneracji, które de facto nie powinny już
podlegać spożyciu, czy też produktów
spożywczych, do wyprodukowania których używane są elementy grzybni lub
jej metabolity. Do pokarmów, w składzie których należy spodziewać się antygenów grzybów, należą m.in. sery
pleśniowe, sok pomarańczowy, niektóre gatunki wina i piwa, sos sojowy (8).
Ekspozycja na grzyby może stać się
również przyczyną wystąpienia alergii
kontaktowej. Opisywano przypadki zmian
skórnych u rolników wywołane kontaktem z kukurydzą skolonizowaną przez
grzyb z gatunku Ustilago maydis (2).
Możliwość wystąpienia nadwrażliwości na antybiotyk wśród chorych z alergią na grzyby pleśniowe wiąże się z faktem, iż przemysł farmaceutyczny posił-
Penicillium
kuje się grzybami przy produkcji
niektórych antybiotyków. Z hodowli Penicillium notatum otrzymuje się penicylinę. Kultura grzyba wytwarza w optymalnych warunkach laboratoryjnych
w ciągu kilku dni więcej penicyliny,
która jest jedynym bezwartościowym
dla życia kolonii produktem przemiany
materii, niż suchej masy grzybni. Gryzeofulwina, antybiotyk przeciwgrzybiczy,
otrzymywana jest dzięki Penicillium griseofulvum. Natomiast gatunki Acremonium mogą służyć do produkcji cefalosporyn i kwasu fusydowego
Do zmian alergicznych związanych
z istniejącym w organizmie zakażeniem
grzybami należą zmiany skórne typu
mikidów i wyprysk dyshidrotyczny dłoni i stóp, które powstają w innych niż
objęte zakażeniem okolicach ciała i są
reakcją na obecny w organizmie antygen grzyba (6). Prowadzone w ostatnich
latach prace badawcze wskazują na patogenną rolę grzybów saprofitujących
na powierzchni skóry z gatunku Pityrosporum ovale w działaniu uczulającym
u chorych na atopowe zapalenie skóry
(17). Swoje miejsce w literaturze dotyczącej tego tematu zajmują również
przypadki astmy wieku późnego zwią-
Strona 13
zane z kolonizacją skóry przez dermatofity z rodzaju Trichophyton (21).
Trichophyton
W postępowaniu prewencyjnym
w przypadkach alergii na grzyby wskazane jest wdrożenie działań mających na
celu ograniczenie kontaktu z alergenem.
W stwierdzanej najczęściej alergii
wziewnej pacjentom zalecane jest unikanie prac związanych z glebą, która jest
pierwotnym siedliskiem grzybów;
a więc żniw, ogrodnictwa, grabienia
opadłych liści, grzybobrania, koszenia
trawy. Chorzy unikać powinni miejsc,
gdzie mikroorganizmy te znajdują szczególnie dogodne do rozwoju warunki –
suteren, piwnic, drewnianych altanek
i domków letniskowych, pomieszczeń
gospodarskich na wsi, krytych kąpielisk
czy sauny. Obecność w pomieszczeniach wodolubnych roślin, ptactwa, pokrywanie podłóg wykładzinami a ścian
tapetami, zły system wietrzenia, stosowanie nawilżaczy powietrza sprzyja pojawieniu się w domach ognisk rozwoju
grzybów. Masywna kolonizacja może
dać o sobie znać poprzez pojawienie się
„zapachu stęchlizny”, który jest efektem
lotnych substancji wydzielanych do otoczenia przez rosnący grzyb. Ważnym
elementem prewencji jest utrzymanie
wilgotności względnej w pomieszczeniach na możliwie niskim, a temperatury na umiarkowanym poziomie.
Zdać sobie jednak należy sprawę
z faktu, iż nawet skrupulatne wdrożenie
zaleceń profilaktycznych nie zawsze
w pełni wyeliminuje narażenie osoby
chorej na alergen, ustępując miejsca
przyczynowemu i objawowemu postępowaniu leczniczemu.
Pismiennictwo:
Strona 14
1. Al- Doory Y. Airborne fungi. (W:) Al-Doory Y., Domson JF. Mould allergy. Philadelphia: Lea &Febiger, 1984.
2. Auswick P.K.C.The role of spores in the allergies and mycoses of man and animal. Colston Papers, 1967, 18,321-37
3. Beguin H., Nolard N. Mould biodiversity in homes. II. Air and surface analysis of 130 dwellings. Aerobiologia
1994; 10: 157-166.
4. Brown WD. Mould allergy affecting the ears, nose and throat. Otolaryng Clin N Amer 1971; 4: 3.
5. D’Amato G., Spieksma FThM. Aerobiologic and clinical aspects of mould allergy in Europe. Allergy 1995; 50: 870877.
6. Gliński W. Zakażenia grzybicze skóry: znaczenie w chorobach alergicznych. Alergia Wydanie specjalne
2000/2001; 3-8
7. Govi V. Aerial diffusion of phytopathogenic fungi. Aerobiologia 1992; 8: 84-93.
8. Gravesen S., Frisvad JC., Samson RA., Microfungi. Copenhagen: Munksgaard, 1994.
9. Harries M.G., Lacey J., Tee R.D., Cayley G.R., Didymalla exitialis and late summer asthma. Lancet; 1985; 1063-6
10. Harrison P.T. Creature comforts-living with mites and moulds. Clin Experimental Allergy 1999; 29; 148-149
11. Horner WE., Helbling A., Salvaggio JE., Lehrer SB. Fungal allergens. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 2: 161-179
12. Kauffman H.F. Fungal allergy and immune defence (W:) Aerobiological and clinical aspects of allergenic moulds. EAACI Aerobiology Subcommittee Course Syllabus, Rhodes 1997.
13. Lacey J. Fungi and Actinomycetes as allergens. (W:) Kay AB. Allergy and allergic diseases. London: Blackwell
Science 1997 Lacey J. Fungi and Actinomycetes as allergens. (W:) Kay AB. Allergy and allergic diseases. London: Blackwell Science 1997
14. Leviticus 14:33-45
15. Lipiec A. Nadwrażliwość na grzyby pleśniowe u chorych na alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Warszawa 1999
16. Nolard N,.Mold allergy: 25 years of indoor and outdoor studies in Belgium. Allerg Immunol (Paris) 2001
Feb;33(2):101-2
17. Rocugo M., Tagami H., Usuba Y., Tomita Y. Contact sensitivity to pityrosporum ovale in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 1990; 126; 627-632
18. Spieksma RThM. Airborne mould spores of allergenic importance. (W:) Aerobiological and clinical aspects of
allergenic moulds. EAACI Aerobiology Subcommittee Course Syllabus, Rhodes 1997.
19. Stricker W.E., Anorve-LopezE., Reed C.E. Food skin testing in patients with idiopathic anaphylaxis. J Allergy
Clin. Immunol. 1986; 77: 516-19
20. Vailes L.D., Perzanowski M.S., Wheatley L.M., Platts-Mills T.A., Chapman M.D. IgE and IgG antibody responses
to recombinant Alt a 1 as a marker of sensitization to Alternaria in asthma and atopic dermatitis. Clin Experimental Allergy 2001; 31; 1891-1895
21. Zawisza E. Rola grzybów w etiopatogenezie chorób alergicznych. PLIVA, Kraków 2000 Alergologia Współczesna nr 1 (10)
Standaryzacja szczepionek zawierających
alergeny grzybów pleśniowych
Badania nad alergenami grzybów
pleśniowych rozpoczęły się w ostatnim
ćwierćwieczu, natomiast najwięcej opracowań na temat nowych alergenów pochodzi z ostatnich 10 lat.
Stan wiedzy na temat alergenów pleśni
jest dalece niezadowalający. W pracy
z ekstraktami pleśni napotyka się nadto
szereg trudności. W obrębie większości
gatunków obecne są liczne szczepy zróżnicowane antygenowo. Na profil alergenowy wpływa również podłoże użyte do
hodowli i materiał wybrany do ekstrakcji
(przesącz z hodowli czy zarodniki). Mniejszą zmienność wykazują wyciągi przygotowane z pleśni hodowanych na podłożu
syntetycznym niż na podłożach zawierających makrocząsteczki. W przypadku niektórych gatunków jest jednak prawie niemożliwe uzyskanie dwóch kolejnych hodowli o podobnym profilu antygenowym.
W tabeli przedstawiono opisane dotychczas alergeny 4 gatunków pleśni;
Alternaria alternata (tenuis), Aspergillus fumigatus, Penicillium chrysogenum
(notatum) i Cladosporium herbarum.
Pojawiły się również publikacje na temat ich reaktywności krzyżowej. Z pewnością wykazują ją rodzaje spokrewnione taksonomicznie, np. Alternaria i Cladosporium, które mają wspólne
3 alergeny: dehydrogenazę aldehydową, białko rybosomalne P2 i białko YCP4. Wspólnym alergenem głównym
Aspergillus i Penicillium są proteinazy
serynowe. Wykazano również reaktywność krzyżową rodzajów Alternaria,
Helminthosporium i Curvularia. Ponadto stwierdzono homologię Asp f 2 z białkiem regulującym pH Candida albicans,
a Asp f 3 z białkami peroksysomalnymi
Candida boidinii. Są to gatunki należące do różnych klas; Deuteromycetes
czyli grzyby niedoskonałe (do których
należy Aspergillus i większość innych
pleśni chorobotwórczych) oraz Saccharomycetes.
Przenosząc doświadczenia z badań in
vitro nad peptydazami serynowymi roztoczy kurzu domowego należy się zastanowić, czy peptydazy w ekstraktach
Aspergillus mogą wywierać analogiczny
Joanna
Nizio-Mąsior
Nexter/Allergopharma
wpływ, tzn. rozkładać przezbłonowe
białka adhezyjne (okludyna i klaudyny)
w łączach między komórkami nabłonka, niezbędnych do utrzymania integralności bariery nabłonkowej na błonach
śluzowych. W badaniach z roztoczami
wykazano, że proces niszczenia łączy
jest szybko odwracalny poprzez resyntezę okludyny.
Być może Aspergillus u osób atopowych wywołuje uczulenie poprzez niewielkie zniszczenie łączy pomiędzy komórkami nabłonka dróg oddechowych.
U osób bardziej podatnych stopień destrukcji jest większy i dochodzi do inwazyjnej aspergilozy. W badaniach in vitro
potwierdzono, że ekstrakty A. fumigatus wywołują złuszczanie nabłonka oddechowego i uwalnianie cytokin, ale
brak jest potwierdzenia tych danych
w warunkach in vivo.
Standaryzacja ekstraktów pleśni nastręcza wiele trudności wytwórcom
szczepionek alergenowych. W 1999 r.
firma Allergopharma opublikowała wyniki oznaczeń zawartości alergenu
głównego Alt a 1 za pomocą własnych
przeciwciał monoklonalnych (artykuł
w 4. numerze „Alergologii Współczesnej”). Przeciwciała te oraz wzorcowy
Strona 15
ekstrakt Alternaria dostarczony przez
Allergopharmę wykorzystano do oceny
jakości ekstraktów pleśni pochodzących
od 8 firm działających na rynku amerykańskim. Ponadto posłużono się rekombinowanymi alergenami Alt a 1 i Asp f
1. Wyniki opublikowano w kwietniu
2001r. w Journal of Allergy and
Clinical Immunology.
Ekstrakty do oceny,
zakupione
w 1998 i 1999 r.,
były zawieszone
w 50% glicerynie
(zgodnie z zaleceniami FDA) i oznakowane jako 1:10 lub 1:20 w/v.
Zawartość Alt a 1 w badanych próbkach wynosiła od 0,01 do 6,09 mg/ml
(śr. 1,4 ± 1,6), ekstrakty tego samego
wytwórcy z dwóch kolejnych lat różniły
się 2-4-krotnie. W przypadku jednej firmy nie stwierdzono w ogóle obecności
alergenu.
Aspergillus fumigatus
U 4 wytwórców stwierdzono bardzo
niski lub niewykrywalny poziom Asp f
1 (< 0,06 mg/ml), u 4 innych bardzo
wysoki: 4 — 64 mg/ml (śr. 16,3 ± 23,9).
W latach 80. WHO podjęła próbę
stworzenia standardu referencyjnego
Strona 16
Alternaria. Liofilizat przechowywano
przez 17 lat w szklanych ampułkach
w temp. –20°C. Za pomocą przeciwciał
monoklonalnych oznaczono w nim stężenie Alt a 1 na poziomie ok. 1 mg/ml,
a więc zbliżone do poziomów uzyskiwanych we współczesnych szczepionkach. Nie można
oczywiście wykluczyć częściowej
degradacji alergenu w trakcie przechowywania.
Oznaczenia Alt a 1 wykazały dużą powtarzalność wyników. Oznaczone stężenia były jednak
2-14 razy niższe niż we wcześniejszych
oznaczeniach metodą ELISA. Być może
przyczyną było użycie różnych alergenów wzorcowych we wszystkich oznaczeniach. Problem rozwiąże dopiero
dostępność alergenów rekombinowanych i zestawów przeciwciał monoklonalnych, które wszyscy wytwórcy będą
mogli wykorzystać do standaryzacji ekstraktów.
Bardzo duże różnice stężeń Asp f 1 pozwalają przypuszczać, że wytwórcy stosują różne metody do przygotowania tego ekstraktu. Alergen ten jest wydzielany w dużych stężeniach do przesączu
z hodowli, ale jego ilość w zarodnikach
jest 1000 razy niższa. W przeciwieństwie
do niego alergen Alt a 1 jest równomiernie rozmieszczony w zarodnikach
i grzybni, stąd wybór materiału nie
wpływa tak istotnie na jego stężenie
w ekstrakcie.
Podsumowując należy podkreślić, że
prace nad wyjaśnieniem struktury alergenowej pleśni ciągle trwają. Wprowadzenie
oznaczeń zawartości alergenów głównych
przeciwciałami monoklonalnymi przyniosło znaczący postęp w standaryzacji ekstraktów i stwarza nadzieję na ich szersze
wykorzystanie w immunoterapii swoistej.
Alergeny pleśni Alternaria alternara, Cladosporium herbarum, Aspergilus fumigatus, Penicillinum chrysogenum
Symbol
alergenu
Alt a 1
Alt a 2
Alt a 3
Alt a 4
Alt a 6
Alt a 7
Alt a 10
Alt a 11
Alt a 12
Cla h 1
Cla h 2
Cla h 3
Cla h 4
Cla h 5
Cla h 6
Cla h 12
Asp f 1
Asp f 2
Asp f 3
Asp f 4
Asp f 5
Asp f 6
Asp f 7
Asp f 8
Asp f 9
Asp f 10
Asp f 11
Asp f 12
Asp f 13
Asp f 15
Asp f 16
Asp f 18
Asp f 22w
Pen ch 13
Pen ch 18
Pen ch 20
Masa
cząsteczkowa
[kDa]
28
25
57
11
22
53
45
11
13
23
53
11
22
46
11
18
37
19
30
40
26,5
12
11
34
34
24
90
34
16
43
34
46
34
32
68
Właściwości
Białko szoku termicznego hsp 70
Izomeraza
Kwaśne białko rybosomalne P2
Białko YCP4
Dehydrogenaza aldehydowa
Enolaza
Dehydrogenaza aldehydowa
Białko YCP4
Enolaza
Białko peroksysomalne
Metaloproteaza
Dyzmutaza nadtlenkowa
Białko rybosomalne P2
Proteaza asparaginianowa
Izomeraza peptydylo-prolilowa
Białko szoku termicznego hsp P90
Alkaliczna proteaza serynowa
Wakuolarna proteaza serynowa
Enolaza
Alkaliczna proteaza serynowa
Wakuolarna proteaza serynowa
N-acetylo-glukozaminidaza
Według Podkomitetu Nomenklatury Alergenów WHO/IUIS (stan z 5. lutego 2002).
Opracowano na podstawie:
1. Lockey RF., Bukantz SC.: Allergens and Allergen Immunotherapy Marcel Dekker Inc 1999: 133-154.
2. Achatz G., Oberkofler H., Lechenauer E. i wsp.: Molecular cloning of major and minor allergens of Alternaria
alternata and Cladosporium herbarum. Mol. Immunol., 1995; 32(3): 213-27.
3. Shen HD., Lin WL., Tam MF. i wsp.: Identification of vacuolar serine proteinase as a major allergen of Aspergillus
fumigatus by immunoblotting and N-terminal amino acid sequence analysis. Clin. Exp. Allergy, 2001; 31: 295-302
4. Robinson C., Baker SF., Garrod DR.: Peptidase allergens, occludin and claudins. Do their interactions facilitate
the development of hypersensitivity reactions at mucosal surfaces? Clin. Exp. Allergy 2001; 31: 186-192
5. Vailes L., Sridhara S., Cromwell O. i wsp.: Quantitation of the major fungal allergens, Alt a 1 and Asp f 1, in commercial allergenic products. J. Allergy Clin. Immunol., 2001; 107: 641-646. Strona 17
Karina Jahnz-Różyk
Klinika Chorób
Wewnętrznych, Płuc
i Alergologii CSK WAM
Strona 18
Immunoterapia swoista u chorych
uczulonych na alergeny grzybów
pleśniowych
Zarodniki grzybów pleśniowych są
istotną przyczyną alergii wziewnej, manifestującej się objawami sezonowymi
i/lub całorocznymi z górnych i dolnych
dróg oddechowych. Nadwrażliwość na
grzyby występuje u ok. 7,5% chorych na
alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (7). Cantani i wsp. (3) zbadali 6840
dzieci z objawami alergii wziewnej i wykazali dodatnie testy na Alternaria u
3.3%, ale jedynie u 1.3% było to uczulenie monowalentne (większość chorych
cierpiała na astmę). Alergia na zarodniki
grzybów pleśniowych często współistnieje z alergią na pyłki roślin i roztocza
kurzu domowego. Uważa się, iż uczulenie zwłaszcza na Alternaria alternata
jest czynnikiem ryzyka wystąpienia astmy ciężkiej, powiązanym z częstymi zaostrzeniami i epizodami niewydolności
oddechowej (9). W grupie 108 chorych
na astmę uczulonych na Alternaria aż
19% miało ciężką postać choroby ( w całej populacji chorych odsetek ten wynosi ok. 5-8%). W literaturze opisano
przypadek niezamierzonego
spożycia zarodników
grzybów
pleśniowych, które spowodowało reakcję
anafilaktyczną
pomimo wcześniejszej immunoterapii (5).
Uczulenie na
pleśnie może
też wywoływać i
nasilać
objawy
atopowego zapalenia skóry (6). Uważa
się, że objawy całoroczne występują u osób uczulonych na tzw zarodniki wewnątrzdomowe (rodzaj Aspergillus, Penicillium), a sezonowe (choć nie wyklucza
się całorocznych!) u osób uczulonych na
zarodniki zewnątrzdomowe, do których
należą grzyby z rodzaju Alternaria i Cladosporium. W przypadku tych ostatnich
najwyższe stężenia występują w naszej
strefie klimatycznej w miesiącach letnich
(czerwiec-sierpień). Trzy tysiące zarodników w metrze sześciennym z gatunku
Cladosporium herbarum i 100 z gatunku
Alternaria alternata jest koniecznych do
wywołania objawów chorobowych.
Immunoterapia swoista pozostaje metodą przyczynowego leczenia alergii IgE
zależnych. Wskazania do immunoterapii swoistej na alergeny grzybów ustalono na podstawie następujących kryteriów (4):
— występowania antygenów grzybów
w środowisku oraz wywoływania
przez te antygeny objawów ze strony
układu oddechowego,
— wykazania, że obserwowana reakcja
jest immunologicznie IgE-zależna,
— udokumentowania skuteczności immunoterapii swoistej w wypadku ponownej ekspozycji na alergen.
Wyciągi alergenowe otrzymywane z pleśni charakteryzują się znaczną heterogenicznością, co wynika ze zróżnicowanych
warunków hodowli i procedur ekstrakcji.
Należy jednak podkreślić, iż w ostatnich latach dokonał się znaczny postęp w standaryzacji,
wyrażający się między
innymi ilościowym
oznaczaniem alergenów głównych
w preparatach terapeutycznych
(2). Szczegóły
dotyczące tego
zagadnienia
przedstawiono
w poprzednim artykule.
Liczba prac odnoszących się do immunoterapii swoistej u osób uczulonych na alergeny grzybów jest
niewielka. Brakuje też wieloośrodkowych badań. Spośród 46 doniesień
przedstawianych na dorocznym 58 Kongresie Amerykańskiej Akademii Alergii,
Astmy i Immunologii, tylko jedna praca
dotykała problemu immunoterapii chorych uczulonych na zarodniki grzybów
pleśniowych (3). W pracy tej pokazano,
że jedynie 10% dzieci uczulonych na Alternaria było poddanych swoistej immunoterapii. We wnioskach autorzy zalecają wdrażanie odczulania u każdego
dziecka z potwierdzoną alergią na pleśnie (między innymi ze względu na
możliwość wystąpienie reakcji anafilaktycznych w następstwie narażenia na te
alergeny).
Metaanaliza skuteczności immunoterapii swoistej przeprowadzona przez
Abramsona i wsp. (1) obejmowała 54
publikacje (tylko te wykonane metodą
podwójnie ślepej próby z użyciem placebo). Spośród nich dwie odnosiły się
do odczulania na antygeny Cladosporium herbarum u chorych na astmę
(Malling-1987, Dreborg-1986). Wykazano, że leczenie redukuje nadreaktywność oskrzeli, zmniejsza zapotrzebowanie na leki i zmniejsza objawy astmy.
Nie wpływa natomiast na drożność
oskrzeli mierzoną wskaźnikiem FEV1.
Zwrócono też uwagę na możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej w przebiegu leczenia odczulającego.
Dobre efekty swoistej immunoterapii
poprzedzone leczeniem operacyjnym
chorych z alergicznym zapaleniem zatok
obocznych nosa obserwował Mabry i
wsp. (8). W ciągu 17 miesięcy po zaprzestaniu leczenia odczulającego badacze ci
nie obserwowali nawrotu choroby.
Niewątpliwie istotnym aspektem prowadzenia immunoterapii swoistej pozostaje kwestia bezpieczeństwa i objawów
ubocznych takiego postępowania, choć
należy podkreślić, że w ostatnich latach
obserwuje się zmniejszenie liczby powi-
kłań, zwłaszcza tych zagrażających życiu. W zasadzie leczenie odczulające na
grzyby jest dobrze tolerowane. Warto
jednak zwrócić uwagę na te prace,
gdzie obserwowano pewną liczbę działań niepożądanych. Tabar i wsp. (10)
obserwowali 129 chorych odczulanych
na alergeny Alternaria w latach 19881996. Podano u tych chorych łącznie
3892 dawki szczepionki. Objawy uboczne, najczęściej łagodne, stwierdzono u
39,5% chorych. Wytypowano czynniki
ryzyka, do których zaliczono: prowadzenie immunoterapii u dzieci, u chorych na astmę oraz występowanie u odczulanych wyższych wartości IgE (całkowitej i swoistej). Częściej też
obserwowano objawy uboczne na początku prowadzonej immunoterapii. Autorzy uważają, że tolerancja szczepionek zawierających ekstrakty Alternaria
jest gorsza niż innych alergenów.
Podsumowanie
Immunoterapia swoista jest przyczynowym leczeniem alergii IgE-zależnej u
chorych uczulonych na antygeny grzybów pleśniowych, głównie pochodzące
z gatunku Alternaria alternata i Cladosporium herbarum. Należy podkreślić,
iż uczulenie takie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia astmy ciężkiej i reakcji
anafilaktycznej, co uzasadnia odpowiednio wczesne wdrożenie postępowania odczulającego. Największym problemem pozostaje standaryzacja szczepionek. Brak jest (także w Polsce)
wieloośrodkowych badań nad skutecznością immunoterapii swoistej u tych
chorych.
Piśmiennictwo:
1. Abramson M.J., Puy R.M., Weiner J.M.: Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev., 2000
(2), CDOO1186.
2. Aden E., Weber B., Bosset J.: Standardization of Alternaria Alternata: extraction and quantification of Alt a 1
by using an mAb-based 2-site binding assay. J. Allerg. Clin. Immunol., 1999, 103, 128.
3. Cantani A., Micera M.: Prevalence of Alternaria Allergy in 6840 asthmatic children. Doniesienie zjazdowe. AAAI.
J. Allerg. Clin. Immunol., 2002, 109, 1, s224.
4. Dhillon M.: Current status of mold immunotherapy. Ann.Allergy, 1991, 66, 385.
5. Greenberger P.A., Flais M.J.: Bee pollen- induced anaphylactic reaction in an uknowingly sensitized subject. Ann.
Allerg. Asthma Immunol., 2001, 86(2), 239.
6. Heibling A.: Animalas and fungi as allergy inducers. Ther. Umsch., 2001, 58(5), 247.
7. Lipiec A., Jurkiewicz D., Rapiejko P.: Mould hypersensitivity in allergic rhinitis patients. Int. Rev. Allergol. Clin.
Immunol., 2000,6,2, 57.
8. Mabry R.L., Marple B.F., Folker R.: Immunotherapy for allergic fungal sinusitis: three years experience. Otolaryngol.Haed.Neck. Surg., 1998, 119 (6), 648.
9. Neukirch C., Henry C., Leynaert B. : Is sensitization to Alternaria alternata a risk factor for severe asthma. J.Allerg. Clin. Immunol., 1999, 103, 709.
10. Tabar A., Lizaso M.T., Garcia B.E. i wsp.: Tolerance of immunotherapy with standarized extract of Alternaria
in patients with rhinitis and asthma. J. Invest. Allergol. Clin. Immunol., 2000, 10(6), 327. Strona 19
Teresa Hofman
Centrum Alergologii
w Poznaniu
Immunoterapia alergenami pleśniowymi
– doświadczenia własne
W Centrum Alergologii w Poznaniu w
latach 1997 do 2001 odczulano pleśniami Alternaria i Cladosporium 42 chorych w wieku od 3 do 40 lat ( średnia
12,3 ), w tym 18 płci żeńskiej i 24 płci
męskiej.
Strona 20
Wszystkie osoby odczulano preparatem Novo-Helisen Depot o następującym
składzie: wśród alergenów pleśni dominowała Alternaria - 100% — 37 uczulonych (88,1%), Cladosporium - 100% —
3 uczulonych (7,1%) i Alternaria - 50% +
Cladosporium - 50% — 2 uczulonych.
Najwięcej dzieci z alergiami na pleśnie
było w wieku od 4 do 10 roku życia (
max. w 7 r.ż. ) – 45,2% z nich, oraz od
14 do 20 roku życia (max. w 18 r.ż.) –
28,6%. Jedno dziecko miało 3 lata, jedna
osoba 40 lat. W pozostałych okresach
częstość występowania alergii na pleśnie
była na podobnym, stałym poziomie.
Wśród alergenów pleśniowych dominowały Alternaria, które ogółem dotyczyły 37 (88,1%) chorych, Cladosporium
– 3 (7,1%) oraz Alternaria i Cladosporium – 2 (4,8%). U dwojga chorych występowała alergia na Mucor racemosa, u
jednego – na Aspergillus i u jednego na
Curvularia jako dodatkowa alergia towarzysząca uczuleniu na Alternaria.
Alergie tylko na pleśnie wykazywało
10 chorych ( 23,87% ), w tym tylko na
Alternaria 7 (16,7%). U 32 chorych
(76,2%) występowały dodatkowe alergie: na pyłek traw u 24 (57,1%), pyłek
drzew u 7 (16,7%), roztocza kurzu u 6
(14,3%), sierść zwierząt u 4 (9,5%),
pyłek bylicy u 4 (9,5%), pokarmy ogółem u 11 (26,2%), w tym na jajo kurze
u 3 ( 7,1%) i jabłko u 2 (4,8%) oraz na
soję, mleko krowie, mąkę pszenną, ryby, fasolę i groch.
Ogółem u 61,9% występowała astma
oskrzelowa, u 57,1% alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, u 33,3% atopowe zapalenie skóry. Najwięcej pacjentów chorowało na astmę oskrzelową
(28,6%) oraz astmę oskrzelową z towarzyszącym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa (23,8%). Izolowane
alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa stwierdzono u 14,3%, izolowane atopowe zapalenie skóry u 14,3% oraz atopowe zapalenie skóry z towarzyszącym
alergicznym zapaleniem błony śluzowej
nosa u 9,5%, a wszystkie trzy postacie
choroby alergicznej u 9,5%.
Efekty odczulania były niezwykle dobre – ustąpienie objawów klinicznych
uzyskano u 85,8% chorych. Odczulanie
najczęściej trwało 4 lata ( 42,8%), zostało ono zakończone po 5 latach u 5 chorych (11,9%), a po 3 latach u 14 (33,3%).
Poprawę umiarkowaną po 3 latach tj.
zmniejszenie objawów o 50% wykazywało 6 (14,2%) chorych, u których immunoterapię nadal kontynuowano. Alergologia Współczesna nr 1 (10)
Immunoterapia swoista ekstraktami
grzybów pleśniowych
– wyniki badania ankietowego
Immunoterapia pacjentów uczulonych
na pleśnie wzbudza ciągle kontrowersje i
jest stosunkowo rzadko stosowana. W zaleceniach WHO z 1998 r. wymieniono zaledwie trzy badania z podwójnie ślepą
próbą wykazujące skuteczność kliniczną
szczepionek zawierających wyciąg Alternaria (1 badanie) i Cladosporium (2 badania). Podkreślono również problemy
ze standaryzacją ekstraktów pleśniowych.
Z drugiej strony, uczulenie na pleśnie
jest stosunkowo częstym problemem
w codziennej praktyce, niekiedy również przyczyną niepowodzeń w immunoterapii pyłkowicy. Z tego powodu lekarze praktycy korzystają z możliwości
odczulania na pleśnie, m.in. preparatami firmy Allergopharma.
Przeprowadziliśmy ankietę wśród lekarzy prowadzących immunoterapię
ekstraktami grzybów pleśniowych w celu zebrania ich praktycznych obserwacji.
Poniżej publikujemy najciekawsze odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie.
Czy u wszystkich pacjentów wykonuję testy z alergenami pleśni (np. w postaci mieszanek), czy też decyduję
o tym po przeprowadzeniu wstępnej
diagnostyki — na jakiej podstawie?
Prawie wszyscy ankietowani rutynowo wykonują testy skórne z alergenami
pleśni u wszystkich pacjentów zgłaszających objawy ze strony dróg oddechowych. Niekiedy są dołączane do zestawu testów na podstawie wywiadu — jeśli pacjent zgłasza objawy nasilające się
sezonowo (czerwiec - sierpień, jesień)
lub po deszczu, albo ma kontakt z ple-
śnią w domu (dr E. Springer). Podkreślano konieczność testowania pojedynczych gatunków, nawet przy ujemnym
teście z mieszanką pleśni (dr T. Hofman, dr E. Wawrzyniak).
Jakie kryteria stosuję przy kwalifikacji
pacjentów do immunoterapii ekstraktami pleśni (wystarczy wywiad i testy skórne, czy też wykonuję oznaczenia sIgE,
ewentualnie test prowokacji?)
Tylko nieliczne zapytane przez nas
osoby opierają się wyłącznie na wywiadzie i testach skórnych - jest to możliwe,
gdy pozostałe alergeny w testach skórnych dały ujemne odczyny (dr E. Wawrzyniak). Większość ankietowanych,
przynajmniej w części przypadków, wykonuje oznaczenia sIgE, a niektórzy
również testy prowokacyjne (dr T. Hofman, dr E. Springer).
Jakie gatunki pleśni najczęściej włączam do szczepionki?
Ankietowani zdecydowanie najczęściej
wykorzystują szczepionkę Novo-Helisen
Depot 400 Alternaria tenuis 100%, znacznie rzadziej prowadzone jest odczulanie
ekstraktem Cladosporium — podawanym wówczas w jednej szczepionce
z Alternaria. Sporadycznie wykorzystywane są inne gatunki pleśni.
Czy łączę pleśnie z innymi alergenami - jeśli tak, z jakimi?
Odpowiedź na to pytanie wyraźnie
podzieliła ankietowaną grupę. Część
korzysta ze szczepionek zawierających
wyłącznie ekstrakty pleśni (dr T. Hofman, Dr E. Wawrzyniak, dr G. Szwankowska, dr P. Kubiak). Pozostali łączą
pleśnie z roztoczami kurzu domowego
(dr J. Konaszyc-Nagat, dr M. Kosicka)
lub w przypadku objawów sezonowych
z pyłkami, szczególnie bylicy (dr E.
Springer, dr B. Adamczyk).
5. Jak prowadzę odczulanie — czy
w przypadku pleśni zarodnikujących sezonowo np. redukuję dawkę podtrzymującą w miesiącach letnich — jeśli tak,
jaką dawkę stosuję i w jakich odstępach?
Również w tym przypadku zdania ankietowanych były mocno podzielone.
Strona 21
Przeważali zwolennicy ścisłej indywidualizacji postępowania w zależności od
reakcji pacjenta, tzn. redukowania dawki w sezonie zarodnikowania tylko w razie nasilonych dolegliwości. Niektórzy
uczestnicy ankiety w okresie ekspozycji
redukują dawkę u wszystkich odczulanych pacjentów — do 1/2 lub 1/5 dawki maksymalnej (dr M. Kosicka, dr G.
Szwankowska). Obserwowano m.in., że
zwiększenie dawki powyżej 25% dawki
maksymalnej i wydłużenie odstępu powyżej 4 tygodni między szczepieniami w sezonie zarodnikowania wywoływało większe odczyny miejscowe (dr P.
Kubiak). Jedna z pytanych osób stwierdziła dobrą tolerancję szczepionek mimo podawania pełnej dawki u wszystkich pacjentów (dr J. Konaszyc-Nagat).
Jaka jest tolerancja szczepionek z ekstraktem pleśni?
Żadna z ankietowanych osób nie obserwowała poważniejszych działań niepożądanych po podaniu szczepionek
pleśniowych. Jeden z uczestników ankiety podkreślił konieczność wolniejszego dochodzenia do dawki maksymalnej
(0,1; 0,2; 0,4; 0,6; 0,8ml ze stężeń „1” i „2”,
a w stężeniu „3” zwiększanie o 0,1ml).
Obserwował również mniejsze odczyny
miejscowe przy odczulaniu co 7 dni
w porównaniu do odstępów 14-dniowych (dr P. Kubiak).
Czy obserwowałam/obserwowałem
niepowodzenia w immunoterapii pyłkowicy spowodowane współistniejącą
alergią na pleśnie?
Wszyscy ankietowani potwierdzili, że
odczulanie pyłkowicy nie jest wystar-
Strona 22
czającym postępowaniem w przypadku
współistniejącej alergii na pleśnie.
Jak oceniam skuteczność immunoterapii u pacjentów uczulonych na pleśnie?
W ocenie ankietowanych skuteczność immunoterapii ekstraktami pleśni
jest wysoka i zbliżona do efektu odczulania na roztocza kurzu domowego.
Redakcja „Alergologii Współczesnej”
składa podziękowania wszystkim
uczestnikom ankiety:
Dr Beacie Adamczyk, Warszawa
Dr Teresie Hofman, Poznań
Dr Jolancie Konaszyc-Nagat, Warszawa
Dr Marii Kosickiej, Poznań
Dr Piotrowi Kubiakowi, Słupca
Dr Ewie Springer, Poznań
Dr Grażynie Szwankowskiej, Gorzów
Wielkopolski
Dr Elżbiecie Wawrzyniak, Różanki Alergologia Współczesna nr 1 (10)
Immunoterapia swoista zapobiega
rozwojowi nowych uczuleń
Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania immunoterapii swoistej są bardzo
dobrze udokumentowane. Wykazano
również długotrwałe utrzymywanie się
efektu leczenia po 3 latach odczulania.
Szereg badań poświęcono historii naturalnej schorzeń alergicznych dróg oddechowych, potwierdzono ich ewolucję
w kierunku astmy oskrzelowej oraz alergii poliwalentnej. Immunoterapia swoista
modyfikuje odpowiedź immunologiczną,
należy więc oczekiwać, że wpływa również na naturalny przebieg chorób alergicznych. Potwierdzenie tej tezy wymaga
wieloletnich badań dużych grup starannie wyselekcjonowanych pacjentów.
Jak dotąd udało się zakończyć niektóre badania potwierdzające prewencję
rozwoju astmy oskrzelowej u pacjentów
z alergicznym nieżytem nosa.
Zapobieganie rozwojowi nowych
uczuleń wykazał w 1997r. Des Roches
w badaniu grupy 44 dzieci. Znacznie
większą grupę objęło retrospektywne
badanie Purello-D’Ambrosio i wsp., którego wyniki opublikowano w jednym z
ostatnich numerów Clinical and Experimental Allergy. Poniżej publikujemy
streszczenie tej pracy.
Przeanalizowano 8396 pacjentów ze
schorzeniami górnych dróg oddechowych i monowalentną alergią na roztocza, trawy, pyłek oliwki, pokrzywy, roślin z rodziny Compositae lub Corylaceae-Betulaceae, leczonych w poradni
alergologicznej w Messynie (Włochy)
w latach 1980-99. Grupa A obejmowała
7182 pacjentów poddanych przez 4 lata
immunoterapii swoistej, a następnie
przez 3 lata leczonych objawowo.
W trakcie immunoterapii podawano
szczepionkę zawierającą pyłek Parietarii (43%), roztocza kurzu domowego
(44,05%) lub pyłek traw (11%). Tylko
w 2% przypadków skorzystano z innych
składów. Grupa B liczyła 1214 pacjentów leczonych wyłącznie objawowo
przez co najmniej 7 lat. U wszystkich
pacjentów wykonano rutynowy zestaw
testów skórnych oraz oznaczenie stężenia całkowitej i swoistych IgE przed leczeniem, po 3 i 7 latach leczenia.
Obie grupy były dobrze zrównoważone; grupa A: 55,8% kobiet i 44,% mężczyzn, średnia wieku 23,25; grupa B:
57% kobiet, 43% mężczyzn, średnia wieku 22,42 lat.
Odsetek pacjentów z alergią poliwalentną wyniósł po 4 latach w grupie
A 23,75%, a w grupie B 68,03%
(p<0,0001), po 7 latach natomiast odpowiednio 26,95% oraz 76,77% (p<0,0001).
U pacjentów chorych na astmę oskrzelową prawdopodobieństwo rozwoju alergii
poliwalentnej było wyższe niż u chorych
wyłącznie na alergiczny nieżyt nosa
(32,14% w porównaniu do 27,29% po
4 latach i 36,5% w porównaniu do 31,33%
po 7 latach, p<0,0001). Stężenie swoistej
IgE obniżyło się o 24,11% w grupie A,
wzrosło natomiast o 23,87% w grupie B
(p<0,0001). Całkowite stężenie IgE spadło o 17,53% w grupie A i wzrosło
o 13,71% w grupie B (p<0,0001).
Zwraca uwagę, że nowe uczulenia
pojawiały się rzadziej w grupie odczulanej nie tylko podczas immunoterapii
swoistej, ale również w 3-letnim okresie
obserwacji po jej zakończeniu. Ponadto
do rozwoju alergii poliwalentnej dochodziło częściej w pierwszym okresie obserwacji, co wskazuje na konieczność
wczesnego podejmowania immunoterapii u pacjentów z alergią monowalentną.
Purello-D”Ambrosio F, Gangemi S, Merendino RA i wsp. Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1295-1302 Strona 23
Alergia na rośliny pokojowe:
paproć i jukę - opis przypadków
oraz nieżytu nosa i spojówek w czasie
przycinania juki. Dolegliwości ustąpiły
po podaniu leków przeciwhistaminowych i steroidów domięśniowo. Po tym
epizodzie unikał kontaktu z juką.
Po dwóch latach zgłosił się do diagnostyki alergologicznej. W wywiadzie
negował uczulenia na alergeny pokarmowe i wziewne. Testy skórne z dużym
zestawem alergenów wziewnych i pokarmowych (w tym czosnek i cebula
należące podobnie jak juka do rodziny
Liliaceae) wypadły ujemnie. Wykonano
następnie test „prick by prick” z liśćmi
i kwiatami juki. Liście wywołały u chorego bąbel o średnicy 8mm, test ten wy-
Foto. P. Sowisło
Przypadek 1
54-letnia kobieta zgłosiła się do diagnostyki w poradni alergologicznej
z powodu utrzymującego się od dwóch
lat całorocznego nieżytu nosa. Objawy
były bardziej nasilone w domu, ulegały
złagodzeniu w trakcie leczenia cetyryzyną. W wywiadzie podała, że w pokoju
dziennym znajduje się dużych rozmiarów paproć (Nephrolepis sp.)
Wykonano rutynowe testy skórne
(pyłki, roztocza, sierści i pleśnie). Stwierdzono dodatnie odczyny z alergenami
pyłków brzozy, leszczyny i traw oraz
z sierścią psa i konia. Stężenie całkowitej
IgE wynosiło 198 kU/l, wykazano swoiste IgE dla brzozy, traw i sierści kota.
Przygotowano ekstrakt wodny liści
paproci. W teście „prick” wywołał on
u pacjentki bąbel o średnicy 14 mm.
U 5 zdrowych ochotników odczyny
z tym ekstraktem były ujemne.
W badaniu Immunoblot stwierdzono
w surowicy pacjentki przeciwciała klasy
IgE dla białek ekstraktu paproci o masie
35 i 40 kDa oraz słabe wiązanie ze składowymi o masie 28, 50 i 60 kDa.
Przypadek 2
38-letni mężczyzna zamieszkały we
Włoszech zgłaszał obrzęk powiek, pokrzywkę i świąd twarzy podczas prac
ogrodowych w pobliżu juki. Po miesiącu doszło do ostrej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego twarzy i szyi
padł ujemnie w grupie kontrolnej (6
osób atopowych, 4 nieatopowe).
Całkowite IgE w surowicy wynosiło
52 kU/l. W teście zahamowania RAST
wykazano w surowicy chorego obecność swoistych IgE dla ekstraktu liści
(3,4 RAST AU = arbitrary units), nie
stwierdzono ich w przypadku ekstraktu
kwiatów. W badaniu Immunoblot nie
stwierdzono wiązania przeciwciał przez
poszczególne składowe ekstraktu liści,
prawdopodobnie z powodu niskiego
miana swoistych IgE i czasu jaki upłynął
od reakcji na jukę.
Opisane przypadki pozwalają na dołączenie juki i paproci do listy potencjalnych alergenów zawodowych, istotnych
zwłaszcza dla ogrodników i kwiaciarzy.
Strona 24
Kofler H., Hemmer W., Focke M. i wsp. Fern allergy Allergy 2000; 55: 299-300.
Munno G., Giannoccaro F., Riva G. i wsp. Allergy to yucca Allergy 2001; 56: 921 Alergologia Współczesna nr 1 (10)
Czy wiecie, że...
... Uczulenie na pszenicę może być
trudne do wykrycia rutynowymi testa mi diagnostycznymi
Przeanalizowano grupę 20 pacjentów
cierpiących na zespół jelita drażliwego,
zgłaszających nasilenie dolegliwości po
spożyciu pokarmów zawierających pszenicę. Przyczynową rolę pszenicy potwierdzono dietą eliminacyjną i otwartą próbą
prowokacyjną. U wszystkich pacjentów
wykonano testy skórne z alergenem inhalacyjnym i ekstraktem mąki pszennej oraz
oznaczenia swoistych alergenowo IgE dla
mąki i glutenu zestawem odczynników
CAP. Następnie poszukiwano w surowicy
przeciwciał dla poszczególnych frakcji
białkowych ekstraktu mąki za pomocą
bardziej czułej techniki immunoblotting.
U 10 pacjentów rozpoznano istotną klinicznie alergię na co najmniej 2 alergeny
wziewne. Dodatni test skórny i obecność
s IgE dla mąki stwierdzono u wszystkich
pacjentów atopowych i jednego z grupy
bez cech atopii. U jednego pacjenta wykazano obecność s IgE dla glutenu. W badaniu immunoblotting stwierdzono natomiast
swoiste przeciwciała dla różnych frakcji
białkowych pszenicy u wszystkich badanych osób. W 12 przypadkach, w tym
u wszystkich pacjentów atopowych wykazano s IgE dla inhibitorów α-amylazy/trypsyny
( m. cząst. 16 kDa ), które są również alergenem głównym w astmie piekarzy, wywołanej inhalacją pyłu mąki.
U 19 osób stwierdzono s IgE dla frakcji prolamin, do której należy gluten.
Być może miano przeciwciał było zbyt
niskie dla wykrycia w surowicy rutynowymi metodami i wywołania reakcji
w teście „prick”. Wskazuje to na potrzebę udoskonalenia dotychczas stosowanych testów diagnostycznych i ostrożnej
interpretacji wyników negatywnych,
szczególnie u chorych bez cech atopii.
Joanna
Nizio-Mąsior
Nexter/Allergopharma
... Objawy alergii pokarmowej mogą
pojawić się po pocałunku
Opisano przypadek 30-letniego mężczyzny, lekarza medycyny, cierpiącego
od dzieciństwa z powodu ciężkiej alergii na orzeszki ziemne. Dolegliwości
(astma, zapalenie spojówek) pojawiały
się nawet, gdy orzeszki spożywał ktoś
w bliskim otoczeniu pacjenta. Miano s IgE
dla orzeszków — powyżej 100 kU/L.
Po pocałunku z dziewczyną wystąpił
gwałtownie obrzęk warg i świąd wokół
ust. Przyjaciółka pacjenta zjadła 2 godziny wcześniej kilka orzeszków. Wiedząc o jego problemach umyła zęby,
wypłukała usta i wzięła gumę do żucia.
Niemniej jednak, na podstawie podwójnie ślepych prób prowokacji pokarmowej, wiadomo, że do sprowokowania
objawów wystarczy zaledwie 50 µg
orzeszków. Jest to szczególnie niebezpieczne, gdy stanowią one śladową domieszkę do innych pokarmów (czekolada, płatki, kuchnia chińska).
Podobne objawy po pocałunku opisano też dla innych alergenów, m. in.
jabłka, marchwi, ryby i mleka krowiego.
... opisano przypadek wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego wywołanego
nadwrażliwością na pszenicę i jajko
44-letnia kobieta cierpiała na biegunkę i bóle brzucha od 1980 r. Rozpoznanie colitis ulcerosa potwierdzono kolonoskopią i badaniami histopatologicznymi. Od 1987 r. była leczona wlewkami
Strona 25
doodbytniczymi hydrokortyzonu i mesalazyną, przestrzegała również diety ubogoresztkowej. Pomimo tego codziennie
występował luźny stolec, a kilka razy
w tygodniu bóle brzucha. U dwojga
dzieci pacjentki rozpoznano alergię na
jajko, poddano ją więc rozszerzonej diagnostyce w kierunku alergii pokarmowej. Testy skórne z alergenami pokarmowymi i wziewnymi były ujemne, nie
stwierdzono również swoistych alergenowo IgE, IgE całkowite — 138 kU/L.
Test aktywacji spontanicznej, nieswoistej
i po stymulacji alergenem (łąka pszenna,
jajko) limfocytów i bazofilów wykazał
prawidłowy odsetek pobudzonych komórek. Stwierdzono natomiast podwyższone uwalnianie LTC4 w odpowiedzi na
obydwa alergeny. U pacjentki przerwano dietę ubogoresztkową, zalecono jedynie eliminację pieczywa pszennego,
makaronu i jajek. Do leczenia włączono
cetyryzynę (10 mg/d) i kromoglikan
dwusodowy (600 mg /d). Po miesiącu
pacjentka odstawiła mesalazynę i hydrokortyzon, nastąpiła normalizacja stolców, ustąpiły bóle brzucha i astenia.
W 9-miesięcznej obserwacji utrzymywała się zupełna remisja objawów — po
raz pierwszy od początku choroby.
Pozostaje pytanie — czy pewien odsetek przypadków colitis ulcerosa nie jest
wywołany alergią pokarmową? Czy też
alergia pokarmowa może naśladować
przebieg wrzodziejącego zapalenia jelit?
Simonato B., De Lazzari F., Pasini G. i wsp.: IgE binding to soluble and insoluble wheat flour proteins in atopic and nonatopic patients suffering from gastrointestinal symptoms after wheat ingestion. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1771-8.
Wűtrich B., Däscher M., Borelli S.: Kiss-induced allergy to peanut. Allergy 2001; 56: 913.
Moneret Vautrin DA., Sainte-Laudy J., Kanny G.: Ulcerative colitis possibly due to hypersensitivity to wheat and egg.
Allergy 2001; 56: 458-9. Allergopharma w Internecie
Strona 26
W 2001 r. została uruchomiona strona
Internetowa firmy Allergopharma.
Pod adresem www.allergopharma.de lub www.allergopharma.com
można znaleźć szereg informacji ujętych w kilku działach tematycznych:
1. wizytówka firmy z listą przedstawicielstw zagranicznych,
2. informacja o produktach w wersji dla
lekarzy i dla pacjentów,
3. elektroniczny serwis informacyjny,
nowości.
Po zarejestrowaniu lekarze otrzymują
dostęp do literatury fachowej, bazy danych na temat alergenów oraz zapewniają sobie stałe przesyłanie aktualnego
biuletynu informacyjnego firmy w formie elektronicznej.
Istnieje też ciekawa opcja zgłoszenia
w trakcie przeglądania strony pytań i wątpliwości. Przedstawiciel Allergopharmy
podejmuje wówczas kontakt telefoniczny.
Strona została opracowana w dwóch wersjach językowych; niemieckiej i angielskiej. Alergologia Współczesna nr 1 (10)
Kilka uwag na temat prawa
farmaceutycznego
Realizowane w ostatnim czasie przedsięwzięcia zmierzające do dostosowania naszego ustawodawstwa do obowiazujących standardów europejskich,
zaowocowały-między innymi - uchwaleniem przez
Sejm ustawy z dnia
6.09.2001 roku „Prawo
farmaceutyczne”. Autorzy projektu ustawy
wykonali ogromną
pracę legislacyjną, albowiem ustawa reguluje zasady i tryb dopuszczania do obrotu produktów
leczniczych,
warunki ich wytwarzania, wymagania dotyczące
reklamy, warunki obrotu tymi
produktami, ramy organizacyjne, dotyczące
funkcjonowania
aptek, hurtowni
farmaceutycznych
i placówek obrotu
pozaaptecznego oraz,
wreszcie, zadania Inspekcji Farmaceutycznej i uprawnienia jej organów. Ustawa zawiera tzw. słowniczek, czyli definicję (art.2) najbardziej istotnych
terminów w ustawie tej występujących, co ułatwia jej lepsze stosowanie. Ustawodawca – jak należy
wnosić - zmierza
do uregulowania
wszelkich najbardziej
istotnych
zagadnień
związanych z obrotem lekami. Ta tendencja jednak spowodowała szereg mankamentów, którymi ustawa z dnia 6.09.2001 roku wydaje się dotknięta. Krytyczne uwagi nasuwają się
w odniesieniu do następujących kwestii:
1. Ustawa przewiduje 46 tzw. delegacji
dla ministrów zdrowia, rolnictwa i obrony narodowej do wydania rozporządzeń, które mają w sposób szczegółowy
regulować kwestie ujęte w ustawie.
Większość tych rozporządzeń ma wydać minister zdrowia. Według posiadanej wiedzy obowiązek
wydania tych rozporządzeń nie został do
chwili obecnej zrealizowany. Bez jego
zrealizowania funkcjonowanie ustawy nie
jest możliwe, przez co zostało opóźnione wejście jej
w życie.
2. Dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych następować
ma na podstawie decyzji Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów
Medycznych
i Produktów Biobójczych, zwanym dalej
„Prezesem Urzędu”. Decyzje Prezesa Urzędu są
zaskarżalne do
ministra zdrowia,
co nie wydaje się
rozwiązaniem
trafnym. Budzi to
bowiem wątpliwości co do obiektywizmu organu rozpatrującego odwołanie. Nie jest
też jednoznacznie rozstrzygnięta w ustawie
kwestia zaskarżalności
decyzji ministra zdrowia
do Naczelnego Sądu Administracyjnego. W ustawie stwierdza się wprawdzie, iż przepisy Kodeksu
Postępowania Administracyjnego mają zastosowanie w zakresie nie uregulowanym ustawą
z dnia 6.09.2001 roku, to jednak nie jest
jasne, czy podmiotowi odpowiedzialnemu przysługuje skarga do Naczelnego
Sądu na decyzje Prezesa Urzędu. Wątpliwości takie potęgują się zwłaszcza na
tle unormowań dotyczących uzyskiwania zezwoleń na działanie hurtowni farmaceutycznych i aptek, które w ustawie
adw.
Andrzej Różyk
Strona 27
określa się jako decyzje, bowiem
w ogóle nie przewidziano odwołań (odmawiających zgody na prowadzenie takiej działalności albo cofających zgodę
na taką działalność).
3. Zasadnicze watpliwości budzą
unormowania, regulujące przesłanki
wydania decyzji o nie dopuszczeniu
wyrobu leczniczego do obrotu. Dotyczący tej materii artykuł 16 ustawy i następne zawiera bardzo nieostre kryteria
i pozwalające na podejmowanie przez
Urząd dowolnych decyzji. W szczególności dotyczy to takich przesłanek, jak
„zbyt mała ilość przypadków występowania schorzenia” lub „niewłaściwy
stan wiedzy w zakresie ocenianych właściwości”. Przytoczone kryteria wydają
się być dowolne w sytuacji braku w Polsce odpowiednich badań epidemiologicznych i stwarzają pole do nadużyć,
a nawet korupcji. Podobnie krytyczne
uwagi nasuwają się na tle analizy treści
artykułu 30 ustawy. Jak się wydaje, podstawą do odmownej decyzji nie powinny być braki formalne wniosku (podmiot odpowiedzialny powinien być wezwany w określonym terminie do
usunięcia tych braków), bądź też kryteriami stanowiącymi podstawę do podjęcia negatywnej decyzji nie mogą być tak
niewymierne przesłanki, jak „niewystarczająca skuteczność terapeutyczna” czy
„niewspółmierne do efektu terapeutycznego ryzyko stosowania produktu leczniczego”. Ocena tych zagadnień leży
w kompetencji klinicystów i nie może
być przekazywana w gestię urzędnika.
4. Krytycznie odnieść się należy do
rozwiązań ustawowych regulujących
kwestie reklamy (art.52 i następne) oraz
odpowiedzialności karnej, związanej
z przekroczeniem granic reklamy, czego
dotyczy artykuł 128 ustawy. Wymieniony wyżej art.52, definiujący pojęcie działalności reklamowej, zawiera w punkcie
5 i 6 określenie „ sponsorowanie” spotkań promocyjnych oraz zjazdów i kongresów naukowych. W artykule 2,
o czym wspomniano wczesniej, zdefiniowano najbardziej istotne pojęcia
Strona 28
ustawy z dnia 6.09.2001 r. W wykazie
pojęć nie określono jednak znaczenia
słowa „sponsorowanie”. W tym stanie
rzeczy brak jest możliwości rozstrzygnięcia, jaka jest relacja między treścią
art.52 i dyspozycją art.128, który przewiduje odpowiedzialność karną za przyjęcie lub wręczenie korzyści materialnej
„przekraczającej znikomą wartość”, przy
czym nie bardzo wiadomo, co należy
rozumieć przez wartość znikomą. Ustawodawca wymienia tutaj w szczególności prezenty, nagrody i wycieczki. Godzi
się w tym miejscu podkreślić, że konferencje naukowe organizowane przez
sponsorów, wśród których są nie tylko
firmy farmaceutyczne, lecz również towarzystwa naukowe krajowe i zagraniczne, odbywają się w różnych częściach świata. Udział w nich przedstawicieli polskiej nauki jest możliwe, tylko
i wyłącznie dlatego, że koszty tych wyjazdów ponoszone są przez sponsorów.
Zarobki polskich naukowców i ogólnie
znana mizeria polskiego budżetu możliwości takich nie stwarzają. Uczestnictwo zaś w konferencjach naukowych
jest oczywistą i najważniejszą przesłanką postępu nauki, a w konsekwencji
poprawy efektów terapeutycznych
5. Regulacja prawna, zawarta w art.128
ustawy godzi w możliwości rozwoju nauki. Jest rzeczą oczywistą, że zjawiska
naruszenia prawa powinny być zwalczane z całą surowością, regulacje prawne
powinny jednak — tak jak jest to w medycynie- przede wszystkim nie szkodzić.
Z tych też względów w toku dalszych
prac nad ustawą przepis artykułu 128 powinien zostać zmodyfikowany.
Ustawowe uregulowanie dziedziny,
której dotyczy niniejsza ustawa, jest niewątpliwie niezbędne. Wydaje się jednak, że niektóre z zapisów uchwalonej,
lecz jeszcze nie obowiązującej ustawy,
można i należy skorygować. Ważne dla
sprawności jej funkcjonowania będzie
pilne i legislacyjnie poprawne opracowanie ministerialnych rozporządzeń,
stanowiących integralną część normowanej rzeczywistości.

Pobierz plik - Allergopharma

Transkrypt

Podobne dokumenty

Alergologia

Pobierz PDF z ofertą - Laboratorium Dia

Tytuł: Zespół alergii jamy ustnej. / Oral allergy syndrome. Słowa

rozmnażanie grzybów

Wykaz testów do 27 alergenów

Ramka 8.1 Procedura użycia autostrzykawki EpiPen. Przedruk za