docUPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA
download 
Reklamacja Transkrypt
UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA
............................................................. Poznań dnia ........................... IMIĘ I NAZWISKO OS.UPOWAŻNIONEJ DO OTRZYMANIA ODSZKODOWANIA ............................................................ ........................................................... (ADRES ZAMIESZKANI) UPOWAŻNIENIE DO WYPŁATY ODSZKODOWANIA W związku ze szkodą nr ........................................................z dnia ............................................ Likwidowaną w ramach ubezpieczenia OC / AC dotyczącą samochodu marki .......................... Upoważniam T.U.ERGO HESTIA do wypłaty na rzecz KPI Retail Sp. Zo.o. 61-037 Poznań Ul. Krańcowa 40/42 REGON 631223361 NIP 782-20-64-538 należnego mi od ERGO HESTII odszkodowania w ramach w/ w umowy ubezpieczeniowej na konto podane na fakturze. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że wypłata odszkodowania wskazanej osobie nastąpi po ustaleniu odpowiedzialności ERGO HESTII za powstałą szkodę. W przypadku gdy ubezpieczalnia nie wypłaci odszkodowania za naprawę auta lub wypłaci jego niepełną wartość zobowiązuję się do uregulowania powstałej różnicy w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania. ............................................................ PODPIS OS.UPOWAŻNIONEJ DO OTRZYMANIA ODSZKODOWANIA ..................................................................................................................................................... Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie dowodu osobistego Seria ....................nr.....................................wydanego przez .................................................... W dniu ....................................... ..................................................................... PODPIS PRACOWNIKA SERWISU
