formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

Człowiek – najlepsza inwestycja
Załącznik nr 1 dla kandydata/kandydatki do projektu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
,,WSPARCIE NA STARCIE” 2012 R.
Dane Personalne
Imię (imiona)
Nazwisko
Nr PESEL
Adres e-mail
Adres
Wiek
Telefon
stacjonarny
□ Obszar miejski
Wykształcenie
□ bezrobotny/a
□ nieaktywny/a
zawodowo
Telefon
komórkowy
(gminy miejskie i miasta powyżej
25 tys. mieszkańców)
□ Obszar
wiejski
(gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tys.
mieszkańców)
□ podstawowe
(na poziomie szkoły
podstawowej)
□ ponadgimnazjalne
(na poziomie szkoły
średniej)
□ gimnazjalne
(na poziomie szkoły gimnazjalnej)
□ wyższe
(na poziomie szkoły
wyższej)
□ brak
□ pomaturalne
(na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie
jest wykształceniem wyższym)
Status na rynku pracy
oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20
kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U. Nr z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z poz. zm.),
w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- niezatrudnioną i nie wykonującą innej pracy zarobkowej,
□ w tym osoba
zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia,
długotrwale bezrobotna - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych
lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania
stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy,
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet
lub 65 lat w przypadku mężczyzn.
oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która
□ w tym osoba ucząca
jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.
się lub kształcąca
Kategoria nieaktywni zawodowo obejmuje podkategorię
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
osoby uczące lub kształcące się, czyli osoby kształcące się
w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego.
oznacza osobę zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy,
w szczególności pozostającą w stosunku pracy na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania
oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu
Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło).
czyli osoby będące rolnikami oraz
domownicy rolnika w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia
1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. 2008
Nr 50, poz. 291, z późn. zm. j.t.) w szczególności, osoby
które jednocześnie:
- są pełnoletnie oraz zamieszkują i prowadzą na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na
własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym w
ich posiadaniu gospodarstwie rolnym,
- są ubezpieczone w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia
Społecznego, a także domownicy rolnika, czyli w
szczególności osoby, które jednocześnie:
- ukończyły 16 lat,
- pozostają z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie
domowym lub zamieszkują na terenie jego
gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie,
- stale pracują w tym gospodarstwie rolnym i nie są
związana z rolnikiem stosunkiem pracy.
□ Zatrudniony/a
□ Rolnik
□ Samozatrudniony
□ zatrudniony
w
mikroprzedsiębiorstwie
(od 2 do 9 pracowników)
□ zatrudniony w małym
przedsiębiorstwie
(od 10 do 49 pracowników)
□ zatrudniony w średnim
przedsiębiorstwie
(od 50 do 249)
□ zatrudniony w dużym
przedsiębiorstwie
(powyżej 249 pracowników)
□ zatrudniony
w administracji
publicznej
□ zatrudniony
w organizacji
pozarządowej
Informacje dodatkowe
Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności
w stopniu……………………………………
□ Tak
□ Nie
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
Jestem objęta/ty wsparciem w ramach projektów
systemowych realizowanych przez OHP/ OPS/
PCPR/PUP
Opiekuje się dzieckiem w wieku poniżej 7 lat
lub osobą zależną
□ Tak
□ Nie
□ Tak
□ Nie
Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć udziału w projekcie ,,Wsparcie na starcie”, współfinansowanym
ze środków Unii Europejskiej (Europejskiego Funduszu Społecznego) oraz środków krajowych,
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Oświadczam, że:
1. spełniam wszystkie kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do uczestnictwa w projekcie
„Wsparcie na starcie” tj. jestem osobą zameldowaną na terenie powiatu mińskiego, osobą bezrobotną,
nieaktywną zawodowo,
zatrudnioną*, zagrożoną wykluczeniem społecznym będącą w wieku
aktywności zawodowej i korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu przepisów
o pomocy społecznej;
2. dane zawarte w formularzu zgodne są ze stanem faktycznym; zostałem(am) pouczony(a)
o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie danych niezgodnych
z prawdą. Art. 233 K.K. § 1 : „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”;
3. zapoznałem się/zapoznałam się z postanowieniami regulaminu uczestnictwa i rekrutacji i akceptuje je;
4. zostałem/zostałam poinformowana, że projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Zebrane dane będą przetwarzane i
wykorzystane przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie do celów monitoringu i ewaluacji w ramach
projektu „Wsparcie na starcie”. Dane są przekazywane dobrowolnie. Informujemy także o prawie do
dostępu oraz możliwości poprawienia danych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr. 101, poz. 926, ze zm.).
.…………………………………………
Data i podpis kandydata/kandydatki do projektu „Wsparcie na starcie”
Potwierdzenie spełnienia wymogów formalnych do udziału w projekcie „Wsparcie na starcie”
Potwierdzam,
że
Pan(i)…………………………………………………………………………
ur……………………zam………………………………………………………………………………………
spełnia/nie spełnia wymogi(ów) formalne(ych) do udziału w projekcie systemowym „Wsparcie na starcie”.
………………………………………….
Data i podpis pracownika PCPR przyjmującego formularz
*Proszę podkreślić właściwe
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
Załącznik nr 2 dla kandydata/kandydatki do projektu
Test motywacji
Szanowni Państwo, uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Uzyskane informacje będą stanowić
jedno z kryteriów do zakwalifikowania do udziału w projekcie „Wsparcie na starcie”
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………….wiek ……………….
1. Proszę określić w jakim stopniu zgadza się Pan/Pani z poniższymi twierdzeniami
1- zdecydowanie się nie zgadzam
2-nie zgadzam się,
3-raczej się nie zgadzam,
4-raczej się zgadzam,
5- zgadzam się
6-zdecydowanie się zgadzam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Twierdzenie
Zdobywanie wiedzy i nowych doświadczeń wpływa na moje
poczucie własnej wartości.
Posiadam umiejętność doprowadzania spraw do końca
Cechuje mnie wysoka motywacja do nauki
Cechuje mnie wysoka samoocena
Cechuje mnie wiara we własne siły
Odczuwam silną potrzebę rozwoju
Zamierzam podejmować próby znalezienia pracy
Moja sytuacja życiowa (materialna) zwiększa moją
motywację do znalezienia zatrudnienia
Stopień
2. Jakich korzyści oczekuje Pan/Pani po przystąpieniu do projektu „Wsparcie na starcie”
(proszę zaznaczyć maksymalnie TRZY najbardziej znaczące pozycje):
� podniesienie kwalifikacji
� znalezienie zatrudnienia
� wzrost samooceny
� zwiększenie wiary w siebie
� nawiązanie nowych znajomości
� wypełnienie wolnego czasu
� inne (jakie?) …………………………………………………………
3. Dlaczego chciałby/chciałaby Pan/Pani uczestniczyć w projekcie? (2-3 zdania)
…………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….......................................................................................................
4. Ludzie różnią się miedzy sobą poziomem zaangażowania w realizację swoich celów. Celem
tego testu jest ustalenie, jaką wagę przykładasz do spraw związanych z Twoją przyszłością
zawodową. Przeczytaj uważnie wszystkie stwierdzenia i zakreśl wybraną z pośród czterech
możliwości odpowiedź. Pamiętaj, nie ma dobrych ani złych odpowiedzi. Pracuj sprawnie, nie
zastanawiając się zbytnio nad odpowiedzią. Najbardziej trafny wynik otrzymasz, jeśli odpowiesz
na wszystkie pytania zgodnie z prawdą.
1. Rozważam różne pomysły związane z moimi celami zawodowymi.
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
2. Zwracam uwagę na wszelkie informacje, które mogę wykorzystać w realizacji moich celów
zawodowych.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
3. Dla mnie realizowanie własnego Projektu Kariery to działanie.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
4. Zdobycie planowanej pozycji zawodowej będzie dla mnie sukcesem.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
5. Chętnie poświęcam czas na osiągnięcie swojego celu zawodowego.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
6. Myślę, że moje starania o przyszłość zawodową mogą być wzorem dla innych osób.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
7. Z zaangażowaniem myślę o karierze i planach zawodowych.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
8. Tworzenie i realizacja planu zawodowego to moim zdaniem dbanie o dobrą perspektywę na
przyszłość.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
9. Wykorzystuję każdą okazję do zdobycia doświadczenia zawodowego, które może mi się przydać
w przyszłości
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
10. Osiągnięcie mojego celu zawodowego to dla mnie zadanie.
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
11. Dążę do pozyskania wielu kontaktów i informacji, przydatnych do realizacji mojej kariery
zawodowej.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
12. Moje cele zawodowe traktuję bardzo poważnie.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
13. Uważam, że dążenie do realizacji planu kariery zawodowej zwiększa szanse na dobrą pracę.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
14. Z myślą o przyszłej pracy staram się aktualizować swoja wiedzę i informacje dotyczące
wykonywania wybranego zawodu.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
15.Dokładnie planuję kolejne kroki do kariery.
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
16. Uważam, że sukces zawodowy zależy od mojego zaangażowania.
a) w bardzo dużym stopniu
b) w dużym stopniu
c) w niewielkim stopniu
d) nie zależy
17. Rozwiązanie zadania dotyczącego mojej przyszłości zawodowej zależy ode mnie.
a) w bardzo dużym stopniu
b) w dużym stopniu
c) w niewielkim stopniu
d) nie zależy
18. Moje zaangażowanie w realizację planów zawodowych jest
a) bardzo wysokie
b) wysokie
c) średnie
d) żadne
19. Podejmuję różne działania i kroki, aby osiągnąć cele zawodowe.
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
a) bardzo często
b) często
c) rzadko
d) nigdy
....……………………………….
(data, podpis)
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
Załącznik nr 3 dla kandydata/kandydatki do projektu
Diagnoza potrzeb kandydata/kandydatki do projektu
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………….wiek ……………….
Ewentualne uczestnictwo w projekcie „Wsparcie na starcie” wiązało się będzie z obowiązkiem
zrealizowania minimum trzech różnych działań dlatego też zwracamy się z prośbą o zdiagnozowanie
swoich potrzeb z uwzględnieniem tej konieczności.
Działanie
(proszę zaznaczyć
max. 3 kursy)
Kursy
kurs prawa
jazdy
□ obsługa kasy fiskalnej
□ nowoczesne techniki sprzedaży
□ ABC przedsiębiorczości
□ brukarza
□ magazyniera z obsługą wózka widłowego
□ obsługa koparko-ładowarki
□ kosmetyka pielęgnacyjna
□ stylizacja paznokci
□ fryzjerstwo
□ barmański
□ szwaczki/szwacza
□ komputerowy
□ księgowości wspomaganej techniką
komputerową
□ kadrowo-płacowy
□ opiekuna osoby niepełnosprawnej/starszej
□ fotografii
□ inne..........................................
□ weekendowy
□ dzienny
□ wieczorowy
□ inny........................
□ angielski
□ rosyjski
□ weekendowy
□ dzienny
□ wieczorowy
□ inny........................
□ kategoria B
□ kategoria C
□ kategoria C+E
□ domowa
□ w ośrodku rehabilitacyjnym
□ turnus rehabilitacyjny
□ psycholog
□ doradca zawodowy
□ prawnik
Rehabilitacja
Poradnictwo
Wykształcenie
Preferowany tryb
Rodzaj
wykształcenia
□ podstawowego
□ gimnazjalnego
□ ponadgimnazialnego
□ weekendowy
□ dzienny
□ wieczorowy
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie
Człowiek – najlepsza inwestycja
Vouchery
(proszę
zaznaczyć max 2)
□ wyższego (dla osób opuszczających
□ inny.........................
placówki opiekuńczo-wychowawcze lub
inne formy opieki zastępczej)
□ taniec
□ kino
□ fitness
□ siłownia
□ basen
Proszę o wskazanie miejsca, które
spełniałoby Pana/Pani oczekiwanie:
□ wyjazdowy warsztat
kompetencji społecznych
□ weekendowy
□ w górach (miejscowość)………………….
□ dzienny
□ nad morzem (miejscowość)………………
□ na Mazurach (miejscowość)……………...
□ inne, jakie……………………………..….
Warsztaty
Proszę o wskazanie miejsca, które
spełniałoby Pana/Pani oczekiwanie:
□ wyjazdowy warsztat
kompetencji
wychowawczych dla
rodzin zastępczych
□ weekendowy
□ w górach (miejscowość)………………….
□ dzienny
□ nad morzem (miejscowość)………………
□ na Mazurach (miejscowość)……………...
□ inne, jakie………………………..……….
Grupa samopomocowa
Pomoc na zagospodarowanie
□ Grupa samopomocowa dla rodzin zastępczych
□ Pomoc na zagospodarowanie w formie rzeczowej dla osób
usamodzielnianych, w tym osób opuszczających pieczę zastępczą
Działania o charakterze środowiskowym skierowane do wszystkich uczestników/uczestniczek projektu
oraz ich najbliższego otoczenia:
□ Wyjazd integracyjno – szkoleniowy (szkolenie z zakresu pierwszej pomocy przedmedycznej)
□ Wyjazd integracyjno – szkoleniowy (szkolenie z savoir-vivru)
□ Wyjazd integracyjny do teatru
□ Zwracamy się z prośbą o przedstawienie swoich propozycji działań, które miałyby wpływ
na poprawę Państwa sytuacji społeczno-zawodowej
................................................................................................................................................................
Podpis kandydata/kandydatki do projektu…………………………………………………………………..
„Wsparcie na starcie”
V edycja projektu systemowego realizowanego przez Powiat Miński/Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim
Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji
Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie