formularz zgłoszeniowy

Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Niniejszym zgłaszam swoje uczestnictwo w projekcie „Adaptacja - program reintegracji
zawodowej mieszkańców województwa podlaskiego dotkniętych negatywnymi skutkami
procesów restrukturyzacyjnych” na kurs:
□ Specjalista ds. kadr i płac
□ Grafika komputerowa
□ Księgowość dla początkujących
□ Projektant stron www
□ Księgowość dla zaawansowanych
□ Podejmowanie i prowadzenie działalności
□ Sekretarka
gospodarczej
□ Przedstawiciel handlowy
□ Język angielski
□ Pozyskiwanie funduszy europejskich
□ Język niemiecki
Dane osobowe:
Imię (imiona): ..............................................
Nazwisko: .................................................
Data urodzenia: ............................................
Województwo urodzenia
(wg nowego podziału): ....................................
Miejsce urodzenia: ......................................
PESEL: .....................................................
Adres zamieszkania:
Ulica: .............................................................................
Kod pocztowy: .....................
Miejscowość: ........................
Województwo: ......................
Obszar :
□ miejski
Powiat: ..............................
□ wiejski
Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
Ulica: .............................................................................
Kod pocztowy: .....................
Miejscowość: ........................
Województwo: ......................
Powiat: ..............................
Telefon stacjonarny: ......................................
Telefon komórkowy: ....................................
Telefon służbowy: .......................................
Adres e - mail: ...........................................
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną:
Wykształcenie:
□ wyższe
□ gimnazjalne
□ pomaturalne
□ podstawowe
□ tak
□ nie
□ ponadgimnazjalne
□ brak
Biuro projektu: Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny
ul. Warszawska 2, 15 - 063 Białystok
tel. (85) 74 35 106, (85) 74 35 705
www.twp.bialystok.pl
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Do udziału w projekcie zgłaszam się jako:
pracownik
zatrudniony
i modernizacyjne:
□
w
sektorze/branży
□ opieka zdrowotna i pomoc społeczna
□ rolnictwo
□ edukacja
□ handel hurtowy i detaliczny
przechodzącej
procesy
adaptacyjne
□ transport kolejowy
□ przetwórstwo przemysłowe
□ działalność pocztowa i kurierska
□ pośrednictwo pieniężne
Nazwa pracodawcy: ................................................................................................
.........................................................................................................................
Zajmowane stanowisko: ...........................................................................................
Okres zatrudnienia: □ do 1 roku
□ od 1 do 5 lat
□ od 5 do 10 lat
□ powyżej 10 lat
pracownik w okresie wypowiedzenia stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy
□
Nazwa pracodawcy: ................................................................................................
Data zawarcia umowy o pracę: ..................................................................................
Data rozwiązania umowy o pracę: ...............................................................................
osoba, której stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu
pracy w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu
□
Nazwa ostatniego pracodawcy: ..................................................................................
Data rozwiązania umowy o pracę: ...............................................................................
Data zarejestrowania jako osoba bezrobotna/poszukująca pracy: .........................................
Na zajęcia mogę uczęszczać w następujących terminach:
poniedziałek
od ........... do ..........
wtorek
od ........... do ...........
środa
od ........... do ...........
czwartek
piątek
od ........... do ...........
od ........... do ...........
Świadoma/świadom odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą
oświadczam, iż:
 wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą,
 zapoznałam/zapoznałem się oraz akceptuję Zasady udziału w projekcie „Adaptacja - program reintegracji
zawodowej mieszkańców województwa podlaskiego dotkniętych negatywnymi skutkami procesów
restrukturyzacyjnych”,
 zostałam poinformowana/zostałem poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Białystok, dnia ..........................2010 r.
..............................................
czytelny podpis
Biuro projektu: Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny
ul. Warszawska 2, 15 - 063 Białystok
tel. (85) 74 35 106, (85) 74 35 705
www.twp.bialystok.pl
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
ZASADY UDZIAŁU W PROJEKCIE „ADAPTACJA - PROGRAM REINTEGRACJI ZAWODOWEJ
MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO DOTKNIĘTYCH NEGATYWNYMI
SKUTKAMI PROCESÓW RESTRUKTURYZACYJNYCH”
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Projekt „Adaptacja - program reintegracji zawodowej mieszkańców województwa podlaskiego dotkniętych
negatywnymi skutkami procesów restrukturyzacyjnych” jest realizowany przez Towarzystwo Wiedzy Powszechnej
Oddział Regionalny w Białymstoku pod nadzorem Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Białymstoku
w okresie 01.10.2010 r. - 31.09.2011 r.
Projekt skierowany jest do 160 Beneficjentów Ostatecznych (112 kobiet oraz 48 mężczyzn):

pracowników zatrudnionych w sektorze/branży przechodzącej procesy adaptacyjne i modernizacyjne (opieka
zdrowotna i pomoc społeczna, rolnictwo, edukacja, handel hurtowy i detaliczny, transport kolejowy,
przetwórstwo przemysłowe, działalność pocztowa i kurierska, pośrednictwo pieniężne) - 144 BO
(101 kobiet oraz 43 mężczyzn),

pracowników w okresie wypowiedzenia stosunku pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy - 8 BO
(5 kobiet oraz 3 mężczyzn),

osób, których stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn dotyczących zakładu pracy w okresie
nie dłuższym niż 6 miesięcy przed przystąpieniem do projektu - 8 BO (6 kobiet oraz 2 mężczyzn).
Uczestnikami projektu mogą być osoby zamieszkujące województwo podlaskie.
W ramach projektu zrealizowane zostanie:

wsparcie zasadnicze - indywidualne doradztwo zawodowe oraz grupowe warsztaty interpersonalne
i do wyboru: kurs językowy/szkolenie zawodowe - dla 150 BO (105 kobiet oraz 45 mężczyzn),

wsparcie towarzyszące - szkolenie „Podejmowanie i prowadzenie działalności gospodarczej”
oraz indywidualne doradztwo biznesowe - dla 10 BO (7 kobiet oraz 3 mężczyzn).
Jedna uczestniczka/jeden uczestnik może skorzystać z jednej formy wsparcia.
O udziale w projekcie decyduje kolejność zgłoszeń, rekomendacja doradcy zawodowego, konieczność
zrealizowania przez TWP wskaźników określonych we wniosku o dofinansowanie oraz wynik testu określającego
poziom znajomości języka obcego (przy rekrutacji na kursy językowe).
Udział w projekcie jest bezpłatny. Koszt uczestnictwa beneficjenta w projekcie jest w całości pokrywany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Szkolenia realizowane w ramach projektu prowadzone będą w siedzibie TWP w Białymstoku 2 - 3 razy
w tygodniu po ok. 2 - 4 godz. lekcyjne dziennie w grupach średnio 10 - osobowych.
Uczestniczkom i uczestnikom szkoleń zapewnione zostaną materiały dydaktyczne oraz serwis kawowy.
W przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie uczestniczka/uczestnik jest zobowiązany do:

systematycznego uczęszczania na zajęcia zgodnie z otrzymanym harmonogramem kursu,

podpisywania listy obecności na szkoleniu,

udziału w egzaminach wewnętrznych przeprowadzanych na zakończenie modułu szkoleniowego,

informowania organizatora szkolenia o zmianie danych osobowych i kontaktowych,

wypełniania arkuszy oceny kursu,

udzielenia po zakończeniu projektu odpowiedzi na pytania ankiety badającej tzw. odroczone efekty
szkolenia.
Warunkiem ukończenia szkolenia i uzyskania zaświadczenia jest min. 70% obecności na zajęciach i pozytywny
wynik egzaminów wewnętrznych.
Uczestnik szkolenia ma prawo do 30% nieobecności na zajęciach w ciągu trwania całego szkolenia. Przekroczenie
powyższego limitu powoduje skreślenie z listy uczestników i obciążenie kosztami całego kursu w wysokości
2.479,75 zł pod rygorem dochodzenia należności na drodze sądowej.
Rezygnacja z udziału w projekcie możliwa jest jedynie z przyczyn losowych, należycie udokumentowanych
stosownie do podanej przyczyny. Rezygnacja powinna być dostarczona w formie pisemnej do Biura projektu.
Wszelkie wątpliwości nie uregulowane w niniejszych zasadach rozpatrywane są indywidualnie przez Koordynatora
projektu na pisemny wniosek uczestnika szkolenia.
Oświadczam, iż jestem uprawniona/uprawniony do udziału w projekcie i akceptuję powyższe zasady.
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883
z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo Wiedzy
Powszechnej Oddział Regionalny w Białymstoku oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku dla potrzeb procesu
rekrutacji, organizacji i oceny Projektu „Adaptacja - program reintegracji zawodowej mieszkańców województwa
podlaskiego dotkniętych negatywnymi skutkami procesów restrukturyzacyjnych”.
Białystok, dnia .................. 2010 r.
..............................................
czytelny podpis
Biuro projektu: Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny
ul. Warszawska 2, 15 - 063 Białystok
tel. (85) 74 35 106, (85) 74 35 705
www.twp.bialystok.pl
Człowiek - najlepsza inwestycja
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Adaptacja - program reintegracji zawodowej mieszkańców
województwa podlaskiego dotkniętych negatywnymi skutkami procesów restrukturyzacyjnych”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Departament Zarządzania Europejskim
Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie,
ul. Chałubińskiego 8, 00-926 Warszawa (adres do korespondencji: ul. Wspólna 2/4,
00-928 Warszawa);
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu
„Adaptacja
- program
reintegracji zawodowej mieszkańców
województwa
podlaskiego dotkniętych negatywnymi skutkami procesów restrukturyzacyjnych”, ewaluacji,
monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu „Adaptacja - program reintegracji zawodowej mieszkańców województwa
podlaskiego dotkniętych negatywnymi skutkami procesów restrukturyzacyjnych”, ewaluacji,
monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Białystok, dnia .................. 2010 r.
..............................................
czytelny podpis
Biuro projektu: Towarzystwo Wiedzy Powszechnej Oddział Regionalny
ul. Warszawska 2, 15 - 063 Białystok
tel. (85) 74 35 106, (85) 74 35 705
www.twp.bialystok.pl