Ciała obce przewlekle zalegające w oskrzelach

PRACA ORYGINALNA
Wojciech Szafrański, Jarosław Dobielski, Wojciech Papiewski, Urszula Czechowska
Oddział Pulmonologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu
Kierownik: dr n. med. W. Szafrański
Ciała obce przewlekle zalegające w oskrzelach —
analiza przypadków w materiale własnym
Occult bronchial foreign bodies — analysis of own material
Praca nie była finansowana.
Abstract
Introduction. The aspiration of a foreign body is usually combined with acute clinical symptoms requiring immediate
medical intervention. Nevertheless, in approximately one third of patients the symptoms of aspiration are less prominent;
such a clinical condition is called occult bronchial foreign body (OBFB).
The aim of our study was to assess the frequency of OBFB in the pulmonary unit of a district hospital and to evaluate the
diagnostic difficulties and treatment modalities in such patients.
Material and methods: The examined group consisted of patients hospitalized in the Department of Lung Diseases in
Radom District Hospital. A retrospective analysis of medical records was preformed.
Results. In the period 1978–2008 — 12 patients (10 males, 2 females) were hospitalized due to OBFB. The foreign bodies
occluded the bronchi over 2 months (3 to 7) in 4 patients. The moment of aspiration was not remembered by 8 patients.
Cases of OBFB were rare. In the presented material the frequency was 4 per 10,000 hospitalizations and 8 per 10,000
bronchoscopies. In our region of 600,000 population the index of hospitalization due to OBFB in adults (> 14 years of age)
was 0.07 per 100,000 inhabitants/year. Foreign bodies mainly included bone fragments (5 cases), vegetal remnants — clove of
garlic, ear of corn (3 patients), and other food remnants (2 patients). Occasionally other aspirates were found, such as
a wooden peg or a piece of plastic. The aspiration took place mostly during meals. The patients developed one or more of the
following symptoms: purulent pneumonia (3 cases), pleural empyema (1 case), atelectasis (5 cases), and recurrent bronchitis and pneumonia (2 cases). The foreign body (fragments of plants) was mimicking a bronchial tumour in 4 patients. Fibre
optic or rigid bronchoscopy was applied successfully in 11 patients. Only one patient needed surgical intervention.
Conclusion. OBFB is a rare condition, but has to be taken into consideration as a cause of chest radiological pathology and
in patients with chronic and/or recurrent inflammatory disease of the respiratory system.
Key words: bronchial foreign body, aspiration, epidemiology, clinical symptoms, treatment
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81, 1: 40–44
Streszczenie
Wstęp: Przedostanie się ciała obcego do tchawicy lub oskrzeli wywołuje zwykle ostre objawy zmuszające chorego do
szukania doraźnej pomocy medycznej. Jednak w około 1/3 przypadków pospolite zakrztuszenie skutkuje mniej nasilonymi
objawami. Mówimy wówczas o skrytym lub długotrwałym zaleganiu ciał obcych w oskrzelach (DZCOO).
Cel: Celem niniejszej pracy była ocena częstości występowania DZCOO oraz przedstawienie trudności diagnostycznych
i metod leczenia w materiale własnym.
Materiał i metody: Badaną grupę stanowili chorzy hospitalizowani w latach 1978–2008 na oddziale chorób płuc Szpitala
Specjalistycznego w Radomiu. Dokumentacja medyczna tych chorych została poddana retrospektywnej analizie w celu
wyłonienia przypadków DZCOO.
Wyniki: W latach 1978–2008 hospitalizowano 12 chorych z rozpoznaniem DZCOO, 10 mężczyzn i 2 kobiety. U 4 chorych
ciała obce zalegały w oskrzelach przez ponad 2 miesiące (3–7 mies.), 8 pacjentów nie pamiętało momentu zachłyśnięcia.
Adres do korespondencji: dr n. med. Wojciech Szafrański, Oddział Pulmonologiczny, Szpital Wojewódzki, ul. Aleksandrowicza 5, 26–617 Radom,
e-mail: [email protected]; [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 28.10.2010 r.
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 0867–7077
40
www.pneumonologia.viamedica.pl
Wojciech Szafrański i wsp., Ciała obce przewlekle zalegające w oskrzelach
Częstość DZCOO w badanym materiale wynosiła: 4/10 000 hospitalizacji na oddziale pulmonologicznym i 8/10 000 bronchoskopii, natomiast wskaźnik hospitalizacji rocznej z powodu DZCOO w populacji regionu, liczącego 600 000 mieszkańców
powyżej 14. roku życia, wynosił zaledwie 0,07/100 000 ludności/1 rok. Ciałami obcymi najczęściej były fragmenty kości —
5 przypadków, rzadziej szczątki roślinne — 3 chorych lub innych pokarmów — 2 pacjentów. Sporadycznie znaleziono inne,
przypadkowo zaaspirowane ciała obce (drewniany kołek, fragment urządzenia plastykowego, materiał chirurgiczny). Aspiracja najczęściej występowała podczas spożywania pokarmów. U wszystkich chorych występował co najmniej jeden
z poniższych objawów: ropne zapalenie płuc u 3, ropniak opłucnej u 1, niedodma u 5, nawracające stany zapalne oskrzeli
i płuc u 2, obraz bronchoskopowy naśladujący guz oskrzela stwierdzono u 4. Jedenastu chorych wyleczono drogą fiberoskopii bądź bronchoskopii sztywnej, jeden wymagał interwencji torakochirurgicznej.
Wnioski: Jakkolwiek przypadki DZCOO są rzadkie, to należy brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej zmian w badaniach obrazowych oraz przewlekłych i/lub nawracających procesów zapalnych układu oddechowego.
Słowa kluczowe: ciało obce oskrzeli, aspiracja, zachłyśnięcie, epidemiologia, objawy, leczenie
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81, 1: 40–44
Wstęp
Materiał i metody
Przedostanie się ciała obcego do tchawicy lub
oskrzeli wywołuje zwykle ostre objawy zmuszające chorego do szukania pomocy lekarskiej, której
udzielają oddziały ratunkowe, laryngologiczne
oraz pulmonologiczne albo torakochirurgiczne. Jednak w około 1/3 przypadków pospolite zakrztuszenie skutkuje mniej nasilonymi objawami. Chorzy
szybko zapominają o tym epizodzie — zwłaszcza
osoby niepełnosprawne, nadużywające alkoholu,
będące w podeszłym wieku, albo/i obciążone chorobami ośrodkowego układu nerwowego. U tych
chorych ciała obce oskrzeli (COO) zalegają miesiącami i latami, często nie potrafią oni przypomnieć
sobie momentu zakrztuszenia — wówczas mówi się
o „skrytym”, długim” lub „przewlekłym” zaleganiu
ciał obcych w oskrzelach (DZCOO) [1–4].
Badaną grupę stanowili chorzy hospitalizowani w latach 1978–2008 na oddziale chorób płuc
Szpitala Specjalistycznego w Radomiu. Dokumentacja medyczna tych chorych została poddana retrospektywnej analizie w celu wyłonienia przypadków DZCOO. Jako DZCOO przyjęto arbitralnie
przypadki, gdy ciała obce zalegały w oskrzelach
ponad 2 miesiące, a także, gdy chorzy nie pamiętali momentu zachłyśnięcia.
Wyniki
W tabeli 1 zestawiono materiał własny
DZCOO liczący 12 chorych, 10 mężczyzn i 2 kobiety hospitalizowanych w okresie ponad 30 lat
(1978–2008).
Tabela 1. Skrycie zalegające ciała obce w oskrzelach — materiał własny
Table 1. Occult bronchial foreign bodies in own material
Dane kliniczne/clinical data
Liczba — wskaźnik
Number — index
Częstość/incidence
Hospitalizacje/hospitalizations
Bronchoskopie/bronchoscopies
12/26 000 (4/10 000)
12/15 000 (8/10 000)
Płeć/sex
M:K/M:F
Rodzaj materiału/type of material
Kości/bone fragments
Szczątki roślinne (czosnek, kłos)/vegetal remains (clove of garlic, ear of corn)
Inne pokarmowe/other food remains
Inne (kołek, element plastykowy)/others: piece of plastic, wooden plug
5
3
2
2
Czas aspiracji/time from aspiration
Nieznany/unknown
3–7 miesięcy/months
8
4
Powikłania/complications
Ropne zapalenia płuc/purulent pneumonias
Ropniak opłucnej/pleural empyema
Niedodma płuc/atelectasis
Nawracające stany zapalne płuc, oskrzeli/reccurent bronchitis, pneumonia
Obraz bronchoskopowy imitujący guz oskrzela/bronchoscopic picture mimicking
bronchial tumor
3
1
5
2
4
5:1
www.pneumonologia.viamedica.pl
41
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 40–44
Częstość hospitalizacji z powodu DZCOO
wyniosła 0,46% wśród 26 000 leczonych w tym
okresie chorych, stwierdzono je u 0,8% z ponad
15 000 kolejnych badań bronchoskopowych,
czyli odpowiednie wskaźniki dla częstości
DZCOO wyniosły: 4,6/10 000 hospitalizowanych i 8/10 000 poddanych bronchoskopii. Natomiast wskaźnik hospitalizacji rocznej z powodu DZCOO w populacji regionu radomskiego, liczącej nieco ponad 600 000 mieszkańców
w wieku powyżej 14. roku życia, wynosił zaledwie 0,07/100 000 ludności/1 rok.
W prezentowanym materiale wyraźnie przeważali mężczyźni — wskaźnik M: K wynosił 5:
1. Ciałem obcym były najczęściej fragmenty kości — 5 przypadków, rzadziej szczątki roślinne
— 3 chorych (m.in. ząbek czosnku, fragment kłosa), inne szczątki pokarmowe stwierdzono
u 2 pacjentów. U pojedynczych chorych znaleziono drewniany kołek i fragment urządzenia
plastykowego. Aspiracja najczęściej występowała podczas posiłku.
Większość chorych, bo 8 z 12, nie pamiętała
momentu aspiracji, u 4 doszło do niej ponad
2 miesiące (3–7 mies.) przed hospitalizacją.
U wszystkich chorych występował co najmniej
jeden z objawów: ropne zapalenie płuc u 3, ropniak opłucnej u 1, niedodma płuca u 5, nawracające stany zapalne oskrzeli i płuc u 2. Obraz bronchoskopowy naśladujący guz oskrzela stwierdzono u 4 chorych, u 3 z nich dopiero badanie histologiczne wykluczyło nowotwór i pozwoliło na
wykrycie fragmentów tkanki roślinnej.
Jedenastu chorych wyleczono drogą fiberoskopii bądź bronchoskopii sztywnej, tylko jeden wymagał interwencji torakochirurgicznej
Opis przypadku
Pięćdziesięciosześcioletni rolnik, palacz
papierosów, skierowany na Oddział Pulmonologiczny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu z rozpoznaniem niedodmy
lewego płuca, z podejrzeniem guza oskrzela (ryc. 1).
Od ponad 2 miesięcy odczuwał pobolewania
w lewej połowie klatki piersiowej, duszność wysiłkową, miał umiarkowany kaszel, stany podgorączkowe, a w ostatnich dniach przed hospitalizacją dołączyło się niewielkie krwioplucie
oraz krwawienie z nosa. Chory był w dobrym
stanie ogólnym, a badanie przedmiotowe wykazało obecność drobnych węzłów chłonnych
nadobojczykowych lewych i objawy niedodmy
płuca lewego. Stwierdzono hipoksemię: PaO 2 =
52 mm Hg, SpO 2 = 91%. Rozpoznano wstępnie
niedodmę lewego płuca z wtórnym odczynem
zapalnym.
Wynik badania bronchoskopowego potwierdził niedrożność oskrzela głównego lewego, jego
światło obturował drewniany kołek o wymiarach
45 × 11 mm, który z trudem udało się usunąć
drogą bronchofiberoskopii (ryc. 2). Uzupełniono
wywiad, ale chory nie pamiętał faktu aspiracji
ciała obcego.
W dalszym przebiegu, po 2 dobach od zabiegu, radiogram płuc nie wykazywał cech niedodmy,
utrzymywały się jeszcze wtórne zmiany zapalne
dolnego płata lewego (ryc. 3). Kontrolna bronchoskopia po miesiącu wykazała prawidłowy obraz
oskrzeli.
Rycina 2. Bronchofiberoskopia. Kołek w oskrzelu głównym lewym,
chwilowo — podczas prób wydobycia — przemieścił się do oskrzela prawego
Rycina 1. Radiologiczny obraz niedodmy lewego płuca spowodowanej ciałem obcym
Figure 1. Chest X-ray - left lung atelectasis due to foreign body
42
Figure 2. Bronchofiberoscopy. Wooden peg size 45 × 11 milimeters in main left bronchus, displaced to main right bronchus during
removal procedure
www.pneumonologia.viamedica.pl
Wojciech Szafrański i wsp., Ciała obce przewlekle zalegające w oskrzelach
Rycina 3. Ten sam przypadek, w drugiej dobie po usunięciu ciała
obcego: ustąpiła niedodma utrzymują się jeszcze wtórne zmiany
zapalne w dolnym polu lewego płuca
Figure 3. The same patient, two days after foreign body removal:
no atelectasis but yet secondary left lower lobe pneumonia remains
Omówienie
Problem ciał obcych w oskrzelach dotyczy 3-krotnie częściej dzieci niż osób powyżej 15. roku życia [5–7].
Bardziej narażona jest płeć męska: w stosunku 3:1
wśród dorosłych i 3: 2 w populacji dziecięcej [8, 9].
Materiał COO jest bardzo zróżnicowany,
w zależności od wieku, zwyczajów kulturowych,
w tym religijnych, i nawyków żywieniowych [8–10].
Wraz z postępem medycyny coraz częściej są to
materiały medyczne [11–13]. Wśród kazuistycznych doniesień opisywano znalezienie ślimaka [14]
oraz ziarna śrutu [4] — to ostatnie, nierozpoznane
wcześniej, zalegało w płucu ponad 25 lat, powodując konieczność lobektomii z powodu przewlekłych,
wtórnych zmian zapalno-marskich (tab. 2).
Objawy kliniczne ostrych i przewlekłych postaci
klinicznych COO są podobne (kaszel, duszność,
wtórne infekcje — zapalenie płuc, obrazy nacieków
i niedodmy, wystąpienie odmy opłucnowej), jednak
tylko DZCOO powodują późne następstwa: nawracające infekcje, ropnie płuc, rozstrzenie oskrzeli, ropniaki opłucnej z przetokami [2, 4, 15], czy też powodują mylące obrazy kliniczne, radiologiczne i bronchoskopowe, naśladujące nowotwory [16, 17]. Dotyczy to częściej materiałów roślinnych oraz takich,
które nie uwidaczniają się w badaniach obrazowych,
a zwłaszcza w rutynowym badaniu rentgenowskim
płuc [1, 3, 7]. Obraz bronchoskopowy guza oskrzela
stwierdzono u 4 spośród opisywanych chorych. Ponieważ COO mogą niecałkowicie obturować światło
oskrzeli, bywają także przyczyną świstów, błędnie
diagnozowanych i leczonych jako astma [1, 6, 8, 18].
W znacznej większości przypadków ciało
obce można usunąć drogą bronchofibroskopii lub
używając bronchoskopu sztywnego, jak to miało
miejsce w większości opisywanych przypadków
własnych. Niekiedy istnieje potrzeba powtarzania
zabiegu. Stosunkowo rzadko konieczna jest interwencja torakochirurga, w tym torakotomia [3, 5–7,
10, 19–21].
Podsumowanie
Jakkolwiek przypadki DZCOO są rzadkie, to
należy brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej zmian w badaniach obrazowych oraz przewle-
Tabela 2. Ciała obce w oskrzelach — rodzaj materiału (zestawienie danych z piśmiennictwa)
Table 2. Bronchial foreign bodies — kind of materials (data from literature)
Materiał aspiracyjny — częsty
Foregin bodies — freqent
Dzieci/children
Dorośli/adults
Materiał aspiracyjny — rzadki
Foregin bodies casuistic — rare
Orzeszki, orzechy/peanuts
Fasola/beans
Fragmenty zabawek/dices, fragments of toyes
Monety/coins
Nasiona/seeds
Gwizdki/whistles
Igły/sewing neddles
Śrut/pneumatic pistol pellet [4]
Kości, zęby/bone fragments, denture
Ślimak/Helix pomatia [14]
Szczątki roślinne/vegetal remains
Kamyki /stones
Igły — zapinki do turbanów /turban pin [9]
Materiały medyczne/medicals products:
• protezy zębowe/dental prothesis
• protezy mowy/speech dentures
• fragmenty rurek intubacyjnych/fragments of intubation tubes
• stenty/stents
www.pneumonologia.viamedica.pl
43
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 40–44
kłych i/lub nawracających procesów zapalnych
układu oddechowego.
9.
10.
Konflikt interesów
Autor nie zgłasza konfliktu interesów.
11.
12.
13.
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
44
Yilmaz A., Akkaya E., Damadoglu E., Gungor S. Occult bronchial foreign body aspiration in adults: analysis of four cases.
Respirology 2004; 9: 561–563.
Yurdakul A.S., Kanbay A., Kurul C., Yorgancilar D., Demircan
S., Ekim N. An occult foreign body aspiration with bronchial
anomaly mimicking asthma and pneumonia. Dent. Traumatol.
2007; 23: 368–370.
al-Majed S.A., Ashour M., al-Mobeireek A.F., al-Hajjaj M.S.,
Alzeer A.H., al-Kattan K. Overlooked inhaled foreign bodies:
late sequelae and the likelihood of recovery. Respir. Med. 1997;
91: 293–296.
Kamiyoshihara M., Ibe T., Takeyoshi I. Inhaled foreign body
overlooked for 25 years in an adult. Gen. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2008; 56: 191–194.
Baharloo F., Veyckemans F., Francis C., Biettlot M.P., Rodenstein D.O. Tracheobronchial foreign bodies: presentation and management in children and adults. Chest. 1999; 115: 1357–1362.
Swanson K.L., Edell E.S. Tracheobronchial foreign bodies.
Chest Surg. Clin. N. Am. 2001; 11: 861–872.
Ibrahim Sersar S., Hamza U.A., AbdelHameed W.A. i wsp. Inhaled foreign bodies: management according to early or late
presentation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005; 28: 369–374.
Asif M., Shah S.A., Khan F., Ghani R. Analysis of tracheobronchial foreign bodies with respect to sex, age, type and presentation. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2007; 19: 13–15.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Hasdiraz L., Bicer C., Bilgin M., Oguzkaya F. Turban pin aspiration: non-asphyxiating tracheobronchial foreign body in young
islamic women. Rev. Alerg. Mex. 2002; 49: 95–98.
Hui H., Na L., Zhijun C.J., Fugao Z.G., Yan S, Niankai Z.K.,
Jingjing C.J. Therapeutic experience from 1428 patients with
pediatric tracheobronchial foreign body. J. Pediatr. Surg. 2008;
43: 718–721.
Brenner M.J., Floyd L., Collins S.L. Role of computed tomography and bronchoscopy in speech prosthesis aspiration. Ann.
Otol. Rhinol. Laryngol. 2007; 116: 882–886.
Celik P., Kaya E., Sakar A., Yorgancioglu A. Unusual foreign
body aspiration. Tuber. Torax 2006; 54: 273–275.
Precht L.M., Vallières E. Bronchial obstruction due to Teflon
pledgets migration 13 years after lobectomy. Ann. Thorac. Surg.
2008; 85: 2116–2118.
Santos Costa A., Afonso A. Endobronchial Helix pomatia.
A very rare foreign-body aspiration, Rev. Port. Pneumol. 2008;
14: 415–419.
Dikensoy O., Usalan C., Filiz A. Foreign body aspiration: clinical utility of flexible bronchoscopy. Postgrad. Med. J. 2002; 78:
399–403.
Boots R.J., Windsor M.N. Missed foreign body and necessities
empyema. Anaesth. Intensive Care 2007; 35: 971–974.
Heigener D., Lotz P., Akkan R., Fraedrich J., Welker L., Gatzemeiar U. Foreign body aspiration mimicking lung cancer. Med.
Klin. 2007: 15; 102: 859–860.
Arias Cruz A., González Díaz S.N., Galindo Rodríguez G.,
Canseco González C. Bronchial foreign body as a differential
diagnosis for asthma. Report of a case and review of the literature. Respirology 2004; 9: 561–563.
Hasdiraz L., Oguzkaya F., Bilgin M., Bicer C. Complications of
bronchoscopy for foreign body removal: experience in 1,035
cases. Ann. Saudi Med. 2006; 26: 283–287.
Kiev J., Shepherd W., Moses L., Zhao X. Removal of an endobronchial bullet with flexible bronchoscopy nine years after
injury. J. Trauma 2008; 65: 741.
Tariq S.M, George J., Srinivasan S. Inhaled foreign bodies in
adolescents and adults. Monaldi Arch. Chest Dis. 2005; 63:
193–198.
www.pneumonologia.viamedica.pl