formularz rejestracyjny

II OGÓLOPOLSKI INTEGRACYJNY ZLOT ASYSTENTÓW RODZINY
oraz
I OGÓLOPOLSKA KONFERENCJA DLA ASYSTENTÓW RODZINY „AKADEMIA TOLERANCJI” – PRACA
Z RODZINĄ Z OSOBĄ Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI I UPOŚLEDZENIEM UMYSŁOWYM
CZĘSTOCHOWA, 18-20.10.2013 r.
MIEJSCE ZLOTU / KONFERENCJI
Centrum Kongresowe Akademii Polonijnej w Częstochowie, ul. Pułaskiego 4/6, 42-200 Częstochowa
FORMULARZ REJESTRACYJNY – DANE O UCZESTNIKU
Imię: …………………………………………….………. Nazwisko: ………………………………………….………...…...……
e-mail: ……………………………………..……………………., Tel. kontaktowy: ……………………………….……………
Ulica, numer: ………………………..………………… Kod: ……………… Miejscowość:………………………….…………
Instytucja: ……………………………………………………………………………………………………………………………
OPŁATA REJESTRACYJNA - II OGÓLOPOLSKI INTEGRACYJNY ZLOT ASYSTENTÓW RODZINY (IZAR)
Uczestnictwo w Integracyjnym Zlocie Asystentów Rodziny: 250 zł
Opłata rejestracyjna zapewnia: udział w Zlocie, uczestnictwo w zajęciach zgodnie z programem, zaświadczenie o uczestnictwie, ubezpieczenie NNW, obiad,
przerwę kawową, kolację, udział w zajęciach integracyjnych, śniadanie.
OPŁATA REJESTRACYJNA - I OGÓLOPOLSKA KONFERENCJA DLA ASYSTENTÓW RODZINY „AKADEMIA
TOLERANCJI” (KAT)
Uczestnictwo w Konferencji Asystentów Rodziny:
- dla pierwszych zgłoszonych 60 uczestników Integracyjnego Zlotu Asystentów Rodziny: bezpłatnie
(decyduje kolejność zgłoszeń i wniesienia opłat za uczestnictwo w IZAR)
- dla pozostałych zgłoszonych osób: 350,00 zł
Opłata rejestracyjna zapewnia: udział w Konferencji, uczestnictwo w zajęciach zgodnie z programem, zaświadczenie o uczestnictwie, ubezpieczenie NNW,
obiad x 2, przerwę kawową x 2, śniadanie, kolację, udział w zajęciach integracyjnych.
Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania Zlotu / Konferencji, z przyczyn od siebie niezależnych, najpóźniej na 6 dni przed terminem Zlotu.
ZAKWATEROWANIE:
Rezerwuję doby hotelowe w dniach:
(proszę zaznaczyć wybrane)
17/18.10.2013.

18/19.10.2013.

MIEJSCE NOCLEGU:
Hostel przy Akademii Polonijnej
ul. Pułaskiego 4/6, Częstochowa
(standard niski)
Pokój 2-3 osobowy
30 zł/dobę/osobę
Pokoje bez łazienki (łazienki wspólne w korytarzu)

Pokoje gościnne przy Akademii Polonijnej,
ul. św. Kazimierza, Częstochowa
Pokój 1-osobowy
50 zł/dobę/osobę
Pokoje z własną łazienką, TV

Pokój 4- lub 5osobowy
25 zł/dobę/osobę

Pokój 2-osobowy
40 zł/dobę/osobę

19/20.10.2013.

Pokoje gościnne „Pod klasztorem”
ul. św. Barbary 13, Częstochowa
Pokój 1-osobowy
70 zł/dobę/osobę
Pokój 3-osobowy
50 zł/dobę/osobę
Pokoje z własną łazienką, TV, Wi-Fi, własny parking

Pokój 2-osobowy
50 zł/dobę/osobę
Hotel SEKWANA, ul. Wieluńska 24,
Częstochowa
Pokój 1-osobowy
110zł/dobę/osobę
Pokój 2-osobowy
65 zł/dobę/osobę
Pokój 3-osobowy
55 zł/dobę/osobę

Pokoje z łazienką, TV, Wi-Fi, własny parking




UWAGA: Warunkiem przyjęcia rezerwacji jest przesłanie do 10.10.2013 na konto organizatora Zlotu/Konferencji pełnej opłaty hotelowej.
W przypadku wyczerpania miejsc rezerwowanych w danym hostelu/hotelu organizator zastrzega sobie możliwość zaproponowania innego
hostelu/hotelu.
ZLOT/KONFERENCJA
Wartość opłaty rejestracyjnej IZAR: ………..………… zł
Wartość opłaty rejestracyjnej KAT: ..………………… zł
Wartość rezerwacji noclegów:
..………………… zł
Opłatę rejestracyjną prosimy przesłać najpóźniej do dnia
10 października 2013 r.
na konto:
Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zaburzeniami
Psychicznymi i Ich Rodzinom „YAVA”
ul. Lakowa 101, 42-280 Częstochowa
Numer rachunku:
36 1440 1387 0000 0000 1368 1929
Razem do zapłaty:
….………………… zł
W polu tytułem prosimy o wpisanie informacji:
IZAR/KAT 18-20.10.2013 + imię i nazwisko uczestnika
Wszystkie ceny zawierają podatek VAT. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Zlocie / Konferencji do 14.10.2013 r. zwracamy 100% opłat
(rezygnację z uczestnictwa należy przesłać mailowo na adres: [email protected], lub faksem na numer 34 34 387 12 39). W razie rezygnacji
dokonanej od 14.10.2013 r. do 16.10.2013 r., zwracamy 50% opłaty rejestracyjnej i 80% opłaty za nocleg. W przypadku rezygnacji dokonanej
po 16.10.2013 r. nie przewidujemy zwrotów.
OŚWIADCZENIE
Upoważniam Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zaburzeniami Psychicznymi i Ich Rodzinom „YAVA”
ul. Lakowa 101, 42-280 Częstochowa, do wystawienia faktury VAT za koszty uczestnictwa w Zlocie / Konferencji bez
podpisu odbiorcy dla:
Nazwa płatnika: ………………………………………………………………………..…………………………………………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer NIP: ……………………………………………………………..
pieczęć firmy
podpis i pieczęć osoby upoważnionej
Data: ……………………………
Uwagi:………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE: Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych w zakresie przesyłania informacji
organizacyjnych IZAR i KAT 2013 oraz informacji o innych organizowanych szkoleniach i konferencjach.
Podpis osoby wypełniającej formularz rejestracyjny: ………………………………………………………………………
WYPEŁNIONY FORMULARZ REJESTRACYJNY PROSIMY ODESŁAĆ:
e-mail: [email protected] faks: 34 387 12 39
Polski Instytut Mediacji i Integracji Społecznej, BIURO: Al. Wojska Polskiego 124 lok. 3, 42-207 Częstochowa