FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY „Rosnące oczekiwania kobiet

SZPITAL SPECJALISTYCZNY ŚW. ZOFII W WARSZAWIE
ul. Żelazna 90, 01-004 Warszawa, sekr. dyr. 53-69-301, fax 838-24-52,
Sekcja Dydaktyczna 668 30 88 55
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Jestem zainteresowana udziałem w kursie dokształcającym:
„Rosnące oczekiwania kobiet – wyzwaniem dla położnych” w dniu 21.01.2013 r.
Cena kursu netto:
300,00 zł.
Cena kursu brutto:
369,00 zł.
UCZESTNIK
Imię:
Nazwisko:
Wykonywany zawód:
Miejsce pracy:
Rok urodzenia:
Staż pracy:
Adres korespondencyjny i kontakt
Ulica:
Miejscowość z kodem:
Nr telefonu:
Email:
ZGŁASZAJĄCY (wypełnić w przypadku, gdy jest to instytucja)
Nazwa firmy:
Adres:
NIP:
Osoba reprezentująca firmę:
Telefon:
Fax:
Email:
W przypadku, gdy płatnikiem jest instytucja publiczna prosimy o wypełnienie załącznika do formularza
zgłoszeniowego.
Proszę o wystawienie faktury VAT na dane: zgłaszającego / uczestnika*
* niepotrzebne skreślić
Podpis:
Data i pieczątka
Wypełniony formularz prosimy przesłać pod adres: Szpital Specjalistyczny św. Zofii Sekcja Dydaktyczna,
ul. Żelazna 90, 01-004 Warszawa, lub faxem: (22) 83-82-452, lub emailem: [email protected]
Prosimy o potwierdzenie podpisem Pani zgody na używanie danych osobowych przez Sekcję Dydaktyczną Szpitala św. Zofii. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie przez Sekcję Dydaktyczną Szpitala św. Zofii moich danych osobowych w celu przesyłania mi informacji o działalności Sekcji
Dydaktycznej. Potwierdzam, że dane moje udostępniam dobrowolnie i przysługuje mi prawo wglądu do nich oraz do ich poprawiania na warunkach
określonych w ustawie.
Data, podpis
SZPITAL SPECJALISTYCZNY ŚW. ZOFII W WARSZAWIE
ul. Żelazna 90, 01-004 Warszawa, sekr. dyr. 53-69-301, fax 838-24-52,
Sekcja Dydaktyczna 668 30 88 55
Załącznik do formularza zgłoszeniowego
……...……...……………………..
Miejscowość i data
Pieczęć jednostki
Szpital Specjalistyczny Św. Zofii
w Warszawie SPZOZ
01-004 Warszawa ul. Żelazna 90
Oświadczamy, że nabyta od firmy – Szpital Specjalistyczny Św. Zofii w Warszawie, usługa kursu: „Rosnące
oczekiwania kobiet wyzwaniem dla położnych”, mająca charakter usługi praktycznego kształcenia
zawodowego, jest finansowana ze środków publicznych:
a) w całości, zgodnie z treścią art. 43 ust. 1 pkt. 29 lit. c ustawy z dnia 11.03.2004r o podatku od towarów
i usług (Dz. U. 2011 nr 177 poz. 1054) lub
b) w co najmniej 70% zgodnie z treścią § 13 ust. 1 pkt. 20 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia
04.04.2011r. w sprawie wykonanie niektórych przepisów ustawy o podatku od towarów i usług (Dz.
U. 2011, Nr 73, poz. 392)”
*Prosimy zaznaczyć właściwą opcję a) lub b). Zaznaczenie opcji a) jest jednoznaczne ze zwolnieniem z
podatku VAT; koszt kursu wynosi wtedy 300 zł.
…………………………………………………
Podpis i pieczątka osoby upoważnionej