wniosek o wydanie zaświadczenia o powierzchni użytkowej

…………………………….
…………………………….
…………………………….
/nazwisko i imię, nazwa/
…………………………….
/adres/
Starostwo Powiatowe
w Jarocinie
Wniosek o wydanie zaświadczenia o powierzchni uŜytkowej
Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. – Kodeks postępowania administracyjnego (jednolity tekst
Dz. U. z 2000r. nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami)
Wnoszę o wydanie zaświadczenia o powierzchni uŜytkowej
DANE IDENTYFIKACYJNE LOKALU (BUDYNKU)
Rodzaj lokalu
(budynku):
*
Mieszkalny
UŜytkowy o
przeznaczeniu
Pomieszczenie przynaleŜne
(wymienić jeŜeli występują)
Lokalizacja obiektu
(podać gdzie jest połoŜony):
Miejscowość
Ulica/osiedle
Nr domu
Nr lokali
Nr działki
Arkusz mapy
Data zakończenie budowy lub przebudowy
lokali (podać rok)
•
niepotrzebne skreślić
Oświadczenie wnioskodawcy uzasadniające jego interes prawny w uzyskaniu
zaświadczenia:
(określić cel, któremu ma słuŜyć zaświadczenie)
WyposaŜenie budynku - lokalu (podać instalacje0
Pouczenie:
……………………………………
/podpis wnioskodawcy/
Do wniosku naleŜy dołączyć:
1/ kopie rysunków odpowiedniej części budynku będące w posiadaniu właściciela lub zarządcy, przedstawiające rzuty lokali
i pomieszczeń przynaleŜnych, z jednoznacznym opisem pomieszczeń, opatrzone oświadczeń właściciela, Ŝe przedstawiony
stan jest aktualny, a po zakończeniu budowy(lub przebudowy) nie zostały wprowadzone Ŝadne zmiany.
w przypadku braku w/wym rysunków
- inwentaryzację budowlaną odpowiedniej części budynku (wykonaną przez osobę z uprawnieniami budowanymi) lub szkice
(uproszczone rysunki), przedstawiające rzuty lokali i pomieszczeń przynaleŜnych, z jednoznacznym opisem pomieszczeń,
opatrzone oświadczeniem, Ŝe przedstawiony stan jest aktualny, a po zakończeniu budowy (lub przebudowy) nie zastały
wprowadzone Ŝadne zmiany. Inwentaryzacja (takŜe szkice) - powinna być dodatkowo opatrzona oświadczeniem osoby
posiadającej uprawnienia budowlane, Ŝe dany lokal spełnia wymogi art. 2 ust. 2 powołanej na wstępie ustawy z dnia
24 czerwca 1994r. o własności lokali i moŜe słuŜyć swojemu przeznaczeniu. Wymagane oświadczenia powinny być złoŜone na
rysunkach i opatrzone datą.
2/ pozwolenie na uŜytkowanie lub zaświadczenie o zakończeniu budowy albo oświadczenie, Ŝe lokal(e) został wybudowany na
podstawie pozwolenia na budowę i jest (są) uŜytkowany(e) po spełnieniu wymagań wynikających z przepisów ustawy Prawo
budowlane obowiązującej w dacie przystąpienia obiektu do uŜytkowana.