Monitorowanie dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas porodu

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO
UCZESTNICTWA W KURSIE SPECJALISTYCZNYM
„Monitorowanie dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas porodu”
dla położnych
Część 1
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………
2. Nazwisko rodowe …………………………………………………………………..
3. Imiona rodziców ……………………………………………………………………
4. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………........
5. PESEL …………………………………………………………………………........
6. Adres zamieszkania …………………………………………………………….......
7. Nr tel. praca …………….. Nr tel. dom …………...….. kom....................................
8. Tytuł zawodowy ……………………………………………………………………
9. Rodzaj szkoły (nazwa) ……………………………………………………………...
10. Rok ukończenia szkoły ……………………………………………………………..
11. Numer i data wydania prawa wykonywania zawodu ………………………………
……………………………………………………………………………………….
12. Numer rejestru położnych ………………………………………………………...
13. Miejsce pracy i zajmowane stanowisko …………………………………………….
......................................................................................................................................
14. Udokumentowany staż pracy ………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
15. Przebyte szkolenia ………………………………………………………………….
....................................................................................................................................
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia kursu specjalistycznego „Monitorowanie dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas porodu” dla położnych
i wydania stosownych dokumentów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr
133, poz. 883).
W załączeniu :
- kserokopia prawa wykonywania zawodu
……………………………
Miejscowość i data
…………………………...
Podpis zgłaszającego
1
Część 2*
Skierowanie na kurs specjalistyczny
Kieruję Panią/Pana***……………………………………………………………...
na kurs specjalistyczny „Monitorowanie dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas
porodu” przeznaczony dla położnych organizowany przez NZOZ OMNI-MED Zofia
Stojak w Białymstoku.
……………………………
Miejscowość i data
………………………….......
Pieczęć i podpis pracodawcy
Część 3**
Protokół Komisji Kwalifikacyjnej
Pani/Pan***……………………………………………………………….………
(nie)*** został/-a dopuszczona/-y do udziału w kursie specjalistycznym
„Monitorowanie dobrostanu płodu w czasie ciąży i podczas porodu” przeznaczonym
dla położnych
Uzasadnienie**** …………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………..
Podpisy członków
Komisji Kwalifikacyjnej
Podpis Przewodniczącego
Komisji Kwalifikacyjnej
……………………………
Miejscowość i data
*wypełnia pracodawca w przypadku gdy położna odbywa kształcenie podyplomowe na swój wniosek, na
podstawie skierowania od pracodawcy
** wypełnia Komisja Kwalifikacyjna
*** niepotrzebne skreślić
**** podać uzasadnienie w przypadku nie zakwalifikowania położnej na szkolenie
2