Nr 1 163 D£UGOМ POBYTU W SZPITALU KOBIET PO PORODZIE

PRZEGL
Pobyt w szpitalu kobiet po porodzie
Nr 1 EPIDEMIOL 2006; 60:163–170
163
W³odzimierz Borkowski Hanna Mielniczuk
D£UGOŒÆ POBYTU W SZPITALU KOBIET PO PORODZIE
Centrum Medyczne Kszta³cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Zak³adu Informatyki Medycznej i Biomatematyki: W³odzimierz Borkowski
Przeprowadzono analizê uwarunkowañ d³ugoœci pobytu w szpitalu
28 469 kobiet po porodzie przy u¿yciu modeli mieszanych. Stwierdzono,
¿e d³ugoœæ pobytu zale¿y przede wszystkim od rodzaju porodu a tak¿e od
profilu klinicznego(zw³aszcza od d³ugoœci ci¹¿y), stopnia referencyjnoœci szpitala, miejsca zamieszkania i wykszta³cenia kobiet rodz¹cych.
S³owa kluczowe: d³ugoœæ pobytu w szpitalu, analiza oko³oporodowa, liniowe modele mieszane
Key words: hospital length of stay, perinatal analysis, linear mixed models
WSTÊP
D³ugoœæ pobytu kobiet po porodzie w szpitalu jest wa¿nym problemem z powodów
spo³ecznych (tendencja do demedykalizacji porodu czyli unikania zbêdnych dzia³añ w szpitalach) i ekonomicznych (minimalizacja kosztów pobytu w szpitalu), mo¿e byæ te¿ wskaŸnikiem charakteryzuj¹cym system opieki oko³oporodowej.
D³ugoœæ pobytu kobiet na oddzia³ach po³o¿niczych jest determinowana dwiema grupami czynników: sytuacj¹ zdrowotn¹ kobiety przed i w czasie porodu oraz obowi¹zuj¹cymi w szpitalach zasadami prowadzenia pacjentek (1,2). Ze wzglêdu na koszty najkorzystniejsza jest mo¿liwie krótka hospitalizacja gwarantuj¹ca odpowiedni¹ jakoœæ opieki medycznej (3,4).
Celem opracowania jest znalezienie czynników matczynych i szpitalnych warunkuj¹cych d³ugoœæ pobytu kobiet po porodzie, a tak¿e okreœlenie wielkoœci ich wp³ywu na d³ugoœæ pobytu.
MATERIA£ I METODY
W ramach programu rz¹dowego poœwiêconego analizie sytuacji oko³oporodowej (5)
w latach 2001-2002 w Instytucie Matki i Dziecka (IMiD) zosta³ wdro¿ony ogólnokrajowy
telematyczny rejestr opieki oko³oporodowej (6). Podstaw¹ rejestru by³ miêdzynarodowy
projekt OBSQID kierowany przez Biuro Regionalne WHO (7) w Europie. Rejestrem by³y
objête na zasadzie dobrowolnoœci oddzia³y po³o¿niczo-noworodkowe w 40 szpitalach na
164
W Borkowsaki, H Mielniczuk
Nr 1
terenie ca³ego kraju. Kompletnoœæ rejestru kontrolowano przez porównanie z urodzeniami
noworodków w nadzorowanym przez IMiD rejestrze fenyloketonurii i hipotyreozy.
Z rejestru wybrano zbiór 28 469 rekordów dotycz¹cych kobiet rodz¹cych w szpitalach, w których dane gromadzono w sposób staranny i wiarygodny, a rejestracja by³a kompletna.
W analizie d³ugoœci pobytu w szpitalu po porodzie rozpatrzono dane spo³eczno demograficzne matki: miejsce zamieszkania (miasto/wieœ), wykszta³cenie (wy¿sze/œrednie/zasadnicze zawodowe/podstawowe), stan cywilny (wolny/zamê¿na), grupa wiekowa (<20/
20-35/ >35 lat), dane o sytuacji zdrowotnej: masa cia³a (niedowaga: BMI <18,5/norma
:BMI 18,5-25/nadwaga: BMI 25-30/oty³oœæ: BMI>30), kolejnoœæ porodu (kolejny/pierwszy), d³ugoœæ ci¹¿y (<=36 tygodni / >36 tygodni), wywiad po³o¿niczy (obci¹¿aj¹cy /nieobci¹¿aj¹cy), choroby przed ci¹¿¹ (tak/nie), dane dotycz¹ce ci¹¿y, porodu i po³ogu: choroby
w ci¹¿y (tak/nie), szczególne sytuacje zwi¹zane z porodem (tak/nie), powik³ania po³ogu
(tak/nie). Szpitale zosta³y scharakteryzowane poziomem referencyjnoœci (szpital terenowy/szpital wojewódzki lub akademia medyczna). Pojêcia takie jak obci¹¿aj¹cy wywiad
po³o¿niczy, choroby przed ci¹¿¹, choroby w ci¹¿y, powik³ania po³ogu by³y zgodne z projektem OBSQID. Sytuacja szczególna dotycz¹ca ci¹¿y i porodu oznacza³a stany sklasyfikowane w XV rozdz. ICD10 (ci¹¿a, poród, po³óg).
Zastosowano ogólne liniowe modele mieszane (GLIMM – General Linear Mixed Models) (8) poniewa¿ materia³ mia³ uk³ad hierarchiczny dwupoziomowy (wy¿szy poziom szpitale, ni¿szy kobiety rodz¹ce). Umo¿liwi³o to tak¿e badanie efektów losowych oraz pozwala³o na lepsze dostosowanie modelu do rzeczywistoœci ni¿ w przypadku klasycznych modeli liniowych. Do analizy u¿yto procedury MIXED z pakietu SPSS (9).
Analizê przeprowadzono oddzielnie w grupie porodów drog¹ naturaln¹ (poród si³ami
natury, kleszczowy lub pró¿nioci¹g) i w grupie ciêæ cesarskich.
Podstaw¹ analizy by³ model uwzglêdniaj¹cy jako kierunki g³ówne czynniki matczyne
oraz referencyjnoœæ szpitala . Model zak³ada³ randomizacjê wyrazu wolnego dla szpitala
jako obiektu. Badanie zgodnoœci rozk³adu obserwacji z rozk³adem normalnym przeprowadzono testem Ko³mogorowa-Smirnowa oraz porównuj¹c wartoœæ œredni¹ i medianê.
WYNIKI
D³ugoœæ pobytu zale¿y najbardziej od rodzaju porodu. Dla porodów drog¹ naturaln¹
d³ugoœæ wynios³a œrednio 4,03 dnia, dla ciêæ cesarskich 6,21. Ró¿nica w d³ugoœci pobytu
2,18 dnia by³a podstaw¹ do wykonania odrêbnych statystyk opisowych (tab. I, tab. II) jak
i analiz w tych grupach (tab. III, tab. IV).
Na podstawie wartoœci poziomów czynników modelu i statystycznej istotnoœci ró¿nic
miêdzy nimi (na poziomie p= 0,01 ze wzglêdu na du¿e liczebnoœci próby) okaza³o siê ¿e:
d³ugoœæ pobytu w szpitalu po porodzie jest wiêksza dla mieszkanek miast, zarówno
w grupie porodów drogami rodnymi (o 0,19 dnia) jak i cesarskich ciêæ (o 0,24 dni), Kobiety z wykszta³ceniem wy¿szym, rodz¹ce cesarskim ciêciem maj¹ krótszy pobyt (o 0,42 dnia).
Kobiety z niedowag¹ lub wag¹ w normie maj¹ krótszy pobyt (o 0,41 oraz 0,33 dnia) dla
porodów drog¹ naturaln¹, natomiast dla ciêæ cesarskich kobiety z niedowag¹ maj¹ krótszy
pobyt (o 0.76 dnia). Dla kolejnego porodu pobyt jest krótszy zarówno dla porodów drog¹
naturaln¹ (0,39 dnia) jak i cesarskich ciêæ (0,23 dnia ). Dla ci¹¿y krótszej ni¿ 37 tygodni
Pobyt w szpitalu kobiet po porodzie
Nr 1
Ta b e l a I .
Ta b l e I .
=PLHQQD
165
D³ugoœæ pobytu w szpitalu kobiet po porodzie w zale¿noœci od poziomów badanych czynników
Length of postpartum hospital stay in relation with levels of factors
:DUWR ü
]PLHQQHM
3RURG\GURJ QDWXUDOQ OLF]ED PHGLDQD UHGQLD
&L FLDFHVDUVNLH
6( OLF]ED PHGLDQD UHGQLD 6(
UHGQLHM
UHGQLHM
0LHMVFH]D PLDVWR
PLHV]NDQLD ZLH Z\ V]H
UHGQLH
:\NV]WDá
FHQLH
]DZRGRZH
SRGVWDZRZH
]DP QD
6WDQ
F\ZLOQ\
ZROQ\
SRQL HM
JUXSD
ZLHNRZD
SRZ\ HM
QLHGRZDJD
QRUPD
0DVDFLDáD
QDGZDJD
RW\áR ü
.ROHMQR ü NROHMQ\
SRURGX
SLHUZV]\
W\J
'áXJR ü
FL \
W\J
QLHREFL DM F\
:\ZLDG
SRáR QLF]\ REFL DM F\
QLH
&KRURE\
SU]HGFL WDN
&KRURE\ QLH
ZFL \
WDN
6\WXDFMH
QLH
V]F]HJyOQH
SRURGRZH WDN
3RZLNáDQLD QLH
SRáRJX
WDN
5HIHUHQF\M WHUHQRZH
QR üV]SLWDOD ZRMHZyG]NLH
2*Ïà(0
W Borkowsaki, H Mielniczuk
166
Ta b e l a I I .
Ta b l e I I .
Nr 1
D³ugoœæ pobytu w szpitalu po cesarskim ciêciu, dla sytuacji szczególnych ci¹¿y
i porodu
The length of postpartum hospital stay for caesarean section for special events in
pregnancy and delivery
6\WXDFMH &&SU]HGSRURGHP &&SU]HGSRURGHP &&ZWUDNFLH
]Z\ERUX
RVWUH
SRURGX]Z\ERUX
V]F]HJyOQH
FL \
LSRURGX OLF]ED UHGQLD OLF]ED UHGQLD OLF]ED UHGQLD
7DN
1LH
Ta b e l a I I I .
Ta b l e I I I .
6WDáD
0LHMVFH]D
PLHV]NDQLD
:\NV]WDá
FHQLH
6WDQ
F\ZLOQ\
*UXSD
ZLHNRZD
0DVDFLDáD
.ROHMQR ü
SRURGX
'áXJR üFL
OLF]ED
UHGQLD
Efekty sta³e liniowego modelu mieszanego dla d³ugoœci pobytu w szpitalu kobiet
po porodzie
Fixed effects in GLIMM for length of postpartum hospital stay
3RURG\GURJ QDWXUDOQ &]\QQLNL
&&ZWUDNFLH
SRURGXRVWUH
3R]LRP
F]\QQLND
PLDVWR
ZLH Z\ V]H
UHGQLH
]DZRGRZH
SRGVWDZRZH
]DP QD
ZROQ\
SRQL HM
SRZ\ HM
QLHGRZDJD
QRUPD
QDGZDJD
RW\áR ü
NROHMQ\
SLHUZV]\
W\J
\
W\J
ü
WRU
DZ
ü
RQ
WR
WLV
&L FLDFHVDUVNLH
SU]HG]LDá
XIQR FL
D
OQR
G
D
FL
QD
UJ
DQ
Uy
J
D
FL
QD
UJ
ü
WRU
DZ
ü
RQ
WR
WLV
SU]HG]LDá
XIQR FL
D
OQR
G
D
FL
QD
UJ
DQ
Uy
J
D
FL
QD
UJ
Pobyt w szpitalu kobiet po porodzie
Nr 1
167
c.d. tab III.
QLHREFL
&KRURE\
SU]HGFL QLH
WDN
&KRURE\
ZFL \
QLH
WDN
6\WXDFMH
V]F]HJyOQH
SRURGRZH
QLH
WDN
3RZLNáDQLD
SRáRJX
QLH
WDN
REFL
DM
:\ZLDG
SRáR QLF]\
DM F\
5HIHUHQF\M WHUHQRZH
QR üV]SLWDOD ZRMHZyG]NLH
pobyt w szpitalu jest d³u¿szy dla porodów drog¹ naturaln¹ (o 1,15 dnia ) jak i cesarskich
ciêæ (o 1,89 dnia). Powik³ania po³ogu przed³u¿aj¹ pobyt, ale tylko dla porodów drog¹
naturaln¹ (o 0,22 dnia), zaœ dla cesarskich ciêæ w szpitalach terenowych pobyt jest d³u¿szy
(o 0,35 dnia). W grupie ciêæ cesarskich wyst¹pienie sytuacji szczególnych ci¹¿y i porodu
powoduje skrócenie pobytu (o 0,74 dnia). Statystyki opisowe (tab. II) wskazuj¹, ¿e skrócenie pobytu ma miejsce we wszystkich rodzajach cesarskiego ciêcia: z wyboru o 0,79 dnia,
dla ustalonego przed porodem jako ostre o 0,59 dnia, dla ustalonego w trakcie porodu
z wyboru o 0,47 dnia, dla ustalonego jako ostre w trakcie porodu o 0,86 dnia.
D³ugoœæ pobytu w szpitalu po porodzie nie zale¿y istotnie statystycznie ( p=0,01) od:
stanu cywilnego, grupy wiekowej, wywiadu po³o¿niczego, chorób przed ci¹¿¹, chorób
w ci¹¿y. Ponadto dla porodów drog¹ naturaln¹ d³ugoœæ pobytu nie zale¿y od wykszta³cenia, sytuacji szczególnych ci¹¿y i porodu, poziomu referencyjnoœci szpitala. Dla ciêæ cesarskich d³ugoœæ pobytu nie zale¿y od powik³añ po³ogu.
Wariancja zrandomizowanej wartoœci sta³ej w modelu mieszanym (gdzie obiektem by³
szpital) okaza³a siê zerowa (tab. IV).
Ta b e l a I V.
Ta b l e I V.
Efekty losowe modelu d³ugoœci pobytu po porodzie
Random effect model for length of postpartum hospital stay
3DUDPHWU
:DULDQFMDLQG\ZLGXDOQD
SDFMHQW
:DULDQFMD]UDQGRPL]RZDQHM
VWDáHMRELHNW V]SLWDO
3RURG\GURJ QDWXUDOQ SU]HG]LDá
XIQR FL
RFHQD
GROQD
JyUQD
JUDQLFD JUDQLFD
&L FLDFHVDUVNLH
SU]HG]LDá
XIQR FL
RFHQD
GROQD
JyUQD
JUDQLFD JUDQLFD
168
W Borkowsaki, H Mielniczuk
Nr 1
DYSKUSJA
W Polsce, gdzie prawie wszystkie porody odbywaj¹ siê w szpitalu, analiza sytuacji
oko³oporodowej w okresie hospitalizacji i czasu pobytu na oddziale po³o¿niczym ma szczególne znaczenie. Do jej oceny wykorzystano pobyt po porodzie, poniewa¿ jest bardziej
miarodajny ni¿ ca³kowity czas pobytu w szpitalu.
Szczególne zainteresowanie czasem pobytu w szpitalu wykazuj¹ Stany Zjednoczone,
Kanada i Australia (1,10,11). W ostatnich 30 latach w tych krajach znacznie skróci³a siê
d³ugoœæ pobytu matki po porodzie w szpitalu: dla porodu naturalnego z czterech do dwóch
dni, dla ciêcia cesarskiego z ok. oœmiu dni do czterech (nie wliczaj¹c dnia porodu) (3).
Jednoczeœnie liczne badania nie stwierdzi³y ujemnych skutków krótszej hospitalizacji dla
dziecka i matki. Niektóre badania wykaza³y negatywny wp³yw skrócenia pobytu na podjêcie i kontynuowanie karmienia piersi¹, inne badania tego nie potwierdzaj¹ wskazuj¹c na
decyduj¹c¹ rolê opieki i edukacji w zakresie zachowañ zdrowotnych po powrocie matki
z dzieckiem do domu (12). Wed³ug zaleceñ amerykañskich rekomendowana d³ugoœæ pobytu po porodzie powinna wynosiæ 48 godzin dla porodu naturalnego i 96 godzin dla ciêcia
cesarskiego (4). W indywidualnych przypadkach nale¿y jednak uwzglêdniæ ró¿ne czynniki
zdrowotne.
W œwietle wyników d³ugoœæ pobytu w szpitalu po porodzie w Polsce ró¿ni siê od krajów Pó³nocnej Ameryki. W Polsce dla wszystkich rodzajów porodu pobyt jest d³u¿szy,
w przypadku porodu drog¹ naturaln¹ wynosi 4,03 dnia, dla cesarskich ciêæ wynosi 6,21 (ze
wzglêdu na inn¹ organizacjê pracy szpitala d³ugoœæ pobytu jest podawana w dniach, a nie
godzinach).
Czynniki determinuj¹ce d³ugoœæ pobytu w szpitalu mo¿na podzieliæ na dwie grupy:
dotycz¹ce indywidualnych pacjentek (demograficzo-spo³eczne, zdrowotne, dotycz¹ce ci¹¿y porodu i po³ogu), oraz charakteryzuj¹ce szpitale. O ile trudno wp³ywaæ na cechy indywidualne kobiet rodz¹cych, to mo¿liwe s¹ dzia³ania systemowe wp³ywaj¹ce na zmiany
organizacyjne i procedury medyczne oddzia³ów po³o¿niczych. St¹d wynika znaczenie analiz uwzglêdniaj¹cych cechy indywidualne kobiet rodz¹cych jak i charakterystyki szpitali.
Podobnie jak w badaniach amerykañskich (2) stwierdzono zale¿noœæ d³ugoœci pobytu
po porodzie od czynników matczynych i szpitalnych. W naszym przypadku s¹ to zale¿noœci g³ównie od czynników zdrowotnych i przebiegu ci¹¿y, porodu i po³ogu (w pierwszej
kolejnoœci od d³ugoœci ci¹¿y). Z czynników spo³eczno-demograficznych znaczenie mia³o
miejsce zamieszkania i wykszta³cenie. Niektóre czynniki istotne w warunkach amerykañskich by³y nieadekwatne do sytuacji w Polsce (np. rasa, rodzaj ubezpieczenia, w³asnoœæ
szpitala), jednak w odró¿nieniu od badañ amerykañskich nie stwierdzono zale¿noœci od
wieku matki.
Spraw¹ wymagaj¹c¹ pog³êbionych analiz jest fakt krótszego pobytu w szpitalu kobiet
po cesarskim ciêciu, o ile wyst¹pi³y u nich sytuacje szczególne ci¹¿y i porodu. Jako charakterystyka szpitala zosta³ u¿yty poziom jego referencyjnoœci. Wartoœæ komponenty losowej modelu mieszanego (wariancja zrandomizowanej sta³ej – VC jest zerowa) sugeruje ¿e
miejsce zamieszkania, wiek, kliniczny profil pacjentki (wyra¿ony czynnikami zdrowotnymi, przebiegiem ci¹¿y, porodu po³ogu) oraz poziom referencyjnoœci szpitala wyjaœniaj¹
d³ugoœæ pobytu w szpitalu po porodzie.
Nr 1
Pobyt w szpitalu kobiet po porodzie
169
WNIOSKI
1. Na d³ugoœæ pobytu w szpitalu po porodzie kobiet najmocniej wp³ywa rodzaj porodu, co wymaga odrêbnego analizowania porodów drog¹ naturaln¹ i cesarskich ciêæ.
2. D³ugoœæ pobytu w szpitalu kobiet po porodzie determinuj¹ czynniki zdrowotne oraz
przebieg ci¹¿y, porodu i po³ogu (w pierwszej kolejnoœci d³ugoœæ ci¹¿y). Czynniki socjodemograficzne wp³ywaj¹ce na d³ugoœæ pobytu to fakt, czy jest to pierwsze dziecko, wykszta³cenie, miejsce zamieszkania.
3. D³ugoœæ pobytu w szpitalu po porodzie zale¿y od poziomu referencyjnoœci szpitala.
Nie stwierdzono innych Ÿróde³ zmiennoœci miêdzy szpitalami, co mo¿e œwiadczyæ o jednolitoœci zasad postêpowania lekarskiego w szpitalach.
4. Dalszych pog³êbionych analiz wymaga fakt krótszego pobytu w szpitalu kobiet po
cesarskim ciêciu, o ile wyst¹pi³y u nich sytuacje szczególne ci¹¿y i porodu.
W Borkowski, H Mielniczuk
LENGTH OF POSTPARTUM WOMEN HOSPITAL STAY
SUMMARY
Objective – Finding maternal factors and hospital characteristics responsible for postpartum
lenth of stay in hospital, as well as assessment of impact of the factors.
Materials and methods – 28 469 maternal medical records gathered in 2001-2002 througout
nationwide telematic perinatal registry. Linear Mixed Models were used for statistical analysis of
two groups: vaginal deliveries and cesarean sections. The outcome variable: postpartum lenth of
stay in hospital. As factors were used: Maternal sociodemographic variables: place of residence,
education, marital status, age. Health facts: body mass, if newborn is first baby, length of pregnancy,
obstetrical history, diseases before pregnancy. Facts concerning pregnancy, delivery, puerperium:
diseases during pregnancy and special events in pregnancy. Hospitals were characterised by reference level.
Main observations – postpartum length of stay depends on mode of delivery,maternal clinical
profile (espacilly length of pregnancy), place of residence, education as well as hospital reference
level.
Results: Postpartum length of stay for vaginal deliveries is 4,03 days, for CC 6,21 days. Length
of stay for urban areas and for the first baby is greater. For delivery < 37 weeks and for complications of puerperium length of stay is greater. For vaginal deliveries under and normal weight shorten
it. In CC women with underweight, university education and special events in pregnancy and delivery stay is shorter. Stay in local hospital is longer.
PIŒMIENNICTWO
1. CDC. Trends in length of stay for hospital deliveries – United States, 1970-1992. MMWR 1995;
44:335-7.
2. Danel I, Johnson C, Berg C I, in. Length of Maternal Hospital Stay for Uncomplicated Deliveries, 1988-1995: The Impact of Maternal and Hospital Characteristics, Maternal and Child Health Journal 1997;1(4):237-242
3. Eaton AP. Early Postpartum Discharge: Recommendations From a Preliminary Report to Congress. Pediatrics 2001;107(2):400-403
170
W Borkowsaki, H Mielniczuk
Nr 1
4. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetrics and Gynecology. Guidelines for Perinatal Care, Elk Grove Village, IL, AAP 1992.
5. Zespó³ Programu Poprawy Opieki Perinatalnej, Program Opieki Perinatalnej w Polsce redakcja
Gadzinowski J, Brêborowicz G, Oœ Wyd Nauk Poznañ: 1997.
6. Borkowski W, Matyja O, Mielniczuk H. Telematic system of quality assurance in obstetrics and
neonatology in Poland Lecture notes of the ICB Seminars – Statistics and Clinical Practice
International Centre of Biocybernetics Warsaw June 2002.
7. Johansen KS. The OBSQID project. Obstetrical quality development through integrated use of
telematics. Stud Health Technol Inform 1994;14:59-62.
8. Bryk AS, Raudenbush SW. Hierarchical Linear Models for Social and Behavioral Research:
Applications and Data Analysis Methods. Sage Publications, Newbury Park, Ca, 1991.
9. SPSS 12.0 for Windows.
10. CDC. Average Postpartum Length of Stay for Uncomplicated Deliveries – New Jersey, 1995.
MMWR 1996, 45(32);700-704.
11. Sword W, Watt S, Gafni A, i in. The Ontario mother and infant survey Postpartum Health and
social service utilization: a five-site Ontario study. Canadian Health Services Research Foundation 2001
12. Braveman P, Egerter S, Pearl M, i in. Early discharge of newborns and mothers: a critical review
of the literature. Pediatrics 1995;96:716-26.
Otrzymano: 14.09.2005 r.
Adres autora:
W³odzimierz Borkowski
Zak³ad Informatyki Medycznej i Biomatematyki
Centrum Medyczne Kszta³cenia Podyplomowego
ul. Marymoncka 99, 01-813 Warszawa
tel. (0-22) 834 06 43
e-mail: [email protected]