pełny tekst

PRZEGL
60:199–203
Porównanie
odpowiedzi humoralnej na szczepienie
Nr 2 EPIDEMIOL 2006;
199
Ewa Koœliñska-Berkan, Jan Kuydowicz
PORÓWNANIE ODPOWIEDZI HUMORALNEJ NA SZCZEPIENIE
PRZECIWKO WIRUSOWEMU ZAPALENIU W¥TROBY TYPU B
U CHORYCH ZE ST£USZCZENIEM W¥TROBY I Z MARSKOŒCI¥
W¥TROBY
Klinika Chorób ZakaŸnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi
Kierownik Kliniki: Jan Kuydowicz
Porównano odpowiedŸ humoraln¹ na szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B u chorych ze st³uszczeniem w¹troby
oraz u chorych z marskoœci¹ w¹troby, które to choroby nie by³y zwi¹zane
przyczynowo z zaka¿eniem HBV.
S³owa kluczowe: szczepienia, efektywnoœæ, przewlek³e choroby w¹troby
Key words: vaccination, effectiveness, chronic liver diseases
Opracowanie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B i jej zarejestrowanie w USA w 1981 roku oraz rozpoczêcie masowej produkcji rok póŸniej, sta³o siê
kamieniem milowym w historii zapobiegania wzw B i jego skutkom. (1,2,3).
Obecnie najczêœciej stosowan¹ szczepionk¹ przeciwko wirusowemu zapaleniu w¹troby jest szczepionka rekombinowana genetycznie, zawieraj¹ca w swoim sk³adzie g³ówne
bia³ko antygenu powierzchniowego wirusa B (HBsAg). W wyniku szczepieñ pojawiaj¹ siê
przeciwcia³a anty-HBs, pe³ni¹ce funkcjê ochronn¹ przed zaka¿eniem. Minimalny poziom
ochronny przeciwcia³ nie mo¿e byæ ni¿szy ni¿ 10 IU/l. Jednak z uwagi na fakt, ¿e u osób
z poziomem anty-HBs 10-100 IU/l mo¿e rozwin¹æ siê subkliniczna postaæ zaka¿enia HBV,
coraz czêœciej postuluje siê przyjêcie ochronnego poziomu anty-HBs powy¿ej 100 IU/l
(3).
Od 5% do 10% szczepionych nie odpowiada na cykl szczepieñ. S³aba odpowiedŸ humoralna lub brak odpowiedzi mo¿e byæ skutkiem os³abienia reaktywnoœci immunologicznej osób poddawanych immunosupresji, chorych na bia³aczki, choroby limfoproliferacyjne, nowotwory, przewlek³¹ niewydolnoœæ nerek. Jest to bardzo powa¿ny problem, gdy¿
zaka¿enie tych chorych HBV znacznie pogarsza przebieg choroby podstawowej. Jednoczeœnie zaburzenia immunologiczne wystêpuj¹ce u tych chorych uniemo¿liwiaj¹ eliminacjê wirusa, prowadz¹c do powstania przewlek³ych form tej infekcji. Chorzy z przewlek³ymi chorobami mi¹¿szu w¹troby, niezwi¹zanymi z zaka¿eniem HBV, stanowi¹ grupê szczególnego ryzyka na skutki zaka¿enia, ze wzglêdu na czêste hospitalizacje, jak równie¿ dokonywane u nich liczne inwazyjne zabiegi medyczne. Wydaje siê oczywiste, ¿e na³o¿enie
200
E Koœliñska-Berkan, J Kuydowicz
Nr 2
siê ostrego lub pierwotnie przewlek³ego wirusowego zapalenia w¹troby typu B na wczeœniej istniej¹ce uszkodzenie mi¹¿szu w¹troby musi mieæ niekorzystny wp³yw na stan zdrowia i losy chorego. U chorych, dla których jedynym sposobem leczenia jest przeszczepienie w¹troby, do³¹czenie siê zaka¿enia HBV, mo¿e eliminowaæ ich z planowego zabiegu lub
pogarszaæ jego rezultaty.
CEL PRACY
Celem pracy by³o porównanie odpowiedzi humoralnej na szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B chorych ze st³uszczeniem w¹troby oraz chorych z marskoœci¹ w¹troby.
MATERIA£ I METODY
Badaniami objêto 29 osób w wieku od 27 do 68 lat, u których nie stwierdzono serologicznych markerów zaka¿enia HBV w surowicy krwi (HBsAg(-), anty-HBcT(-) oraz antyHBs (-). Rozpoznanie choroby w¹troby zosta³o postawione na podstawie obrazu klinicznego i oceny histopatologicznej biopunktatu w¹troby. Zaszczepiono dwie grupy chorych.
Grupa A obejmowa³a 16 osób (6 kobiet i 10 mê¿czyzn) w wieku od 27 do 54 lat. U wszystkich spoœród badanych mê¿czyzn i u 5 kobiet rozpoznano badaniem histopatologicznym
st³uszczenie w¹troby (steatosis hepatis). U jednej chorej w¹troba wykazywa³a prawid³owy
obraz histopatologiczny, ale obserwowane zmiany kliniczne, biochemiczne i obraz USG
sugerowa³y st³uszczenie. Przyczyn¹ st³uszczenia w¹troby u 15 chorych by³o nadu¿ywanie
etanolu.
Do grupy B zakwalifikowano 13 chorych (10 kobiet i 3 mê¿czyzn) w wieku od 27 do
68 lat, u których na podstawie pe³nego postêpowania diagnostycznego rozpoznano marskoœæ w¹troby w okresie wydolnoœci. U 6 osób rozpoznanie to potwierdzono histopatologicznie, pozostali chorzy nie wyrazili zgody na biopsjê w¹troby.
Szczepionkê Engerix-B podawano domiêœniowo w dawce 20 mg wed³ug schematu:
0,1,2 miesi¹ce. Oceny odpowiedzi humoralnej dokonano na podstawie odsetka serokonwersji do anty-HBs oraz œredniego geometrycznego miana przeciwcia³ (GMT) w 30 dni po
ka¿dej kolejnej dawce szczepionki. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za
pomoc¹ testu c 2. ¯adna z badanych osób w trakcie prowadzenia badañ nie otrzymywa³a
leków takich jak IFNa, TFX, mog¹cych wp³yn¹æ na wyniki szczepieñ.
WYNIKI
Rezultaty przeprowadzonych badañ przedstawiono w tabelach I, II i III. Odsetki serokonwersji do anty-HBs w obu badanych grupach przedstawia tabela I. Zwraca uwagê stosunkowo dobra odpowiedŸ na szczepienie u chorych ze st³uszczeniem w¹troby. Chorzy
z grupy A wykazuj¹ wyraŸnie wy¿sze odsetki serokonwersji do anty-HBs na poszczególnych etapach szczepieñ, osi¹gaj¹c 93,7% po podaniu trzeciej dawki szczepionki. W wyniku trzykrotnego szczepienia 15 spoœród 16 zaszczepionych osób odpowiedzia³o produkcj¹
przeciwcia³, jedynie u jednego chorego nie stwierdzono reakcji na szczepienie. Z grupy B
chorych z marskoœci¹ w¹troby, spoœród 13 zaszczepionych osób, jedynie 5 zareagowa³o na
Nr 2
Ta b e l a I .
Ta b l e I .
Porównanie odpowiedzi humoralnej na szczepienie
201
Odsetki serokonwersji do anty-HBs w badanych grupach
Seroconversion rates to Anti-HBs by groups
%DGDQLHSRNROHMQHMGDZFHV]F]HSLRQNL
*UXSD
$
%
Wartoœæ statystyki c2–zale¿noœæ istotna statystycznie *p< 0,05
Ta b e l a I I .
Ta b l e I I .
Œrednie geometryczne miana przeciwcia³ anty-HBs (GMT IU/L) po kolejnych dawkach
szczepionki
Geometric mean titre of Anti-HBs after following doses of vaccine
*UXSD
,8/
,8/
*07SRNROHMQ\FKGDZNDFKV]F]HSLRQNL
Wartoœæ statystyki c2–zale¿noœæ istotna statystycznie *p< 0,05
Ta b e l a I I I . Poziom poszczepienny anty-HBs w obu grupach chorych (odsetki liczono w stosunku
do wykazuj¹cych serokonwersjê)
Ta b l e I I I .
Anti-HBs levels in groups after completion of immunisation
3R]LRP
DQW\+%V
,8
,8
,8
,8
!,8
*UXSD
szczepienia (38,5%), w tym 2 nie osi¹gnê³y poziomu 10 IU/l, zaœ GMT po cyklu szczepieñ
wynios³o zaledwie 18,48 IU/l (tab. II i III).
Wartoœæ œrednia (GMT) przeciwcia³ anty-HBs by³a wyraŸnie wy¿sza w grupie chorych
ze st³uszczeniem w¹troby, osi¹gaj¹c po cyklu szczepieñ 97,37 IU/l, zaœ poziomy przeciwcia³ u prawie po³owy (46,6%) badanych zawiera³y siê w przedziale 100-1000 IU/l (tab. II
i III).
Analiza statystyczna przeprowadzona testem niezale¿noœci c2 z poprawk¹ Yatesa wykaza³a statystycznie istotne ró¿nice w odpowiedzi humoralnej na szczepienie przeciwko
HBV w obu grupach chorych po cyklu szczepieñ. Znamiennie wy¿sze odsetki serokonwersji do anty-HBs oraz wartoœci œrednie (GMT) obserwowano po podaniu trzeciej dawki
szczepionki w grupie chorych ze st³uszczeniem w¹troby. Zwraca uwagê statystycznie zna-
202
E Koœliñska-Berkan, J Kuydowicz
Nr 2
mienne szybsze pojawienie siê odpowiedzi humoralnej w grupie A (tab. I) oraz wy¿sze
stê¿enie przeciwcia³ anty-HBs ju¿ po pierwszej dawce w tej grupie (tab. II).
DYSKUSJA I PODSUMOWANIE
OdpowiedŸ humoralna na szczepienie zale¿y od wielu czynników: wieku, wagi cia³a,
p³ci, predyspozycji genetycznych, stanu uk³adu immunologicznego, rodzaju i dawki szczepionki, czy przyjêtego schematu szczepieñ (1,4). W¹troba odgrywa istotn¹ rolê w odpowiedzi immunologicznej. W wielu przypadkach marskoœci alkoholowej, czy pierwotnej
¿ó³ciowej marskoœci w¹troby stwierdza siê upoœledzenie fagocytozy oraz póŸnej, komórkowej odpowiedzi immunologicznej, spowodowanej zmniejszeniem liczby limfocytów T,
g³ównie pomocniczych TH. Testy z tuberkulin¹ i innymi antygenami wskazuj¹ tak¿e na
os³abienie póŸnej odczynowoœci komórkowej, co jest wynikiem zaburzeñ wspó³dzia³ania
makrofagów i limfocytów T. Na skutek przewlek³ego uszkodzenia hepatocytów zmniejsza
siê synteza sk³adników dope³niacza i bia³ek ostrej fazy, stanowi¹cych istotny element uk³adu odpornoœciowego cz³owieka. Znacz¹ce niedobory bia³ek ostrej fazy we krwi, maj¹ce
swoje odzwierciedlenie w obni¿onej reaktywnoœci immunologicznej, wystêpuj¹ jednak
dopiero w koñcowych stadiach uszkodzenia w¹troby, bowiem ich stê¿enie zale¿y nie tylko
od syntezy w hepatocytach, ale tak¿e od czasu ich biologicznego pó³trwania (8,9).
W przedstawionym materiale, w grupie chorych na marskoœæ w¹troby zarówno odsetki serokonwersji, jak i œrednie wartoœci GMT uzyskane po trzecim szczepieniu nale¿y uznaæ
za niezadowalaj¹ce. Zwraca uwagê, ¿e serokonwersja efektywna tj. powy¿ej10 IU/l, w tej
grupie chorych po cyklu szczepieñ, wynios³a zaledwie 40% przy GMT 38,56 IU/l. Analogiczne badania przeprowadzone na niewielkiej grupie alkoholików z marskoœci¹ w¹troby
dostarczy³y podobnie negatywnych wyników. Spoœród 18 zaszczepionych osób, 44%
w ogóle nie zareagowa³o na szczepienie, zaœ poziomy obserwowanych przeciwcia³ waha³y
siê od 5 do 54 IU/l (8). Badania Agana i wsp. (5,7), a tak¿e innych autorów wydaj¹ siê
potwierdzaæ ujemny wp³yw chorób mi¹¿szu w¹troby na odpowiedŸ humoraln¹ po szczepieniu przeciwko HBV (5,7).
Wyniki szczepieñ w grupie A s¹ zbli¿one do opisywanych u zdrowych doros³ych osób
przy porównywalnym schemacie szczepienia ( 0,1, 2 m-ce), co dowodzi braku zaburzeñ
odpowiedzi humoralnej na szczepienie u doros³ych chorych z ³agodnymi chorobami mi¹¿szu w¹troby (4). Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e w tej grupie znaleŸli siê chorzy w najmniejszym
stopniu zaawansowania procesu chorobowego, w przewa¿aj¹cej wiêkszoœci (15/16) ze
st³uszczeniem w¹troby, uwa¿anym powszechnie za proces potencjalnie odwracalny i nieprowadz¹cy z regu³y do marskoœci. Wielu autorów podkreœla, ¿e lepsze wyniki mierzone
œrednim geometrycznym mianem przeciwcia³ oraz odsetkiem serokonwersji, jak równie¿
d³ugoœci¹ okresu utrzymywania siê ochronnego poziomu przeciwcia³ uzyskuje siê przy
zastosowaniu szczepieñ w czasie 0,1,6 miesiêcy, ani¿eli 0,1,2, wymagaj¹cym podania czwartej dawki szczepionki po 12 miesi¹cach (1,4). Jednak¿e, co warto podkreœliæ, schemat
0,1,2 miesi¹ce nale¿y stosowaæ szczególnie przy szczepieniu osób z wysokim ryzykiem
zaka¿enia HBV, ze wzglêdu na szybsz¹ produkcjê ochronnego poziomu przeciwcia³.
Uzyskane rezultaty badania stanowi¹ wskazanie do wczesnego szczepienia przeciwko
wzwB u wszystkich chorych na choroby mi¹¿szu w¹troby, bez oczekiwania na progresjê
tych chorób.
Nr 2
Porównanie odpowiedzi humoralnej na szczepienie
203
E Koœliñska-Berkan, J Kuydowicz
THE COMPARISON OF THE HUMORAL RESPONSE AMONG THE PATIENTS WITH
LIVER CIRRHOSIS AND STEATOSIS OF THE LIVER AFTER HBV VACCINATION
SUMMARY
The goal of the study was the assessment of the effectiveness of the hepatitis B vaccine among
patients with liver diseases.
Only those patients without serological markers for HBV infection (HBsAg-, anti-HBcT-, antiHBs-) were selected. Twenty nine patients were vaccinated. The recombinant vaccine (Engerix-B
SKB 20 mg) was used according to a 0, 1, 2 month regime. Serum samples for seroconversion rates
and concentration of antiHBs were taken at month 1,2 and 3 after the first injection. The vaccines
were divided into two groups. Group 1-16 patients with liver steatosis. Group 2-13 patients suffering from liver cirrhosis. The seroconversion rates and the concentrations of anti-HBs were taken at
month 1, 2 and 3 after the first injection.
Good response to the HBV vaccine was observed in the patients with liver steatosis. 93, 7% of
serocoversion to anty HB-s was observed after vaccination. The GMT of anti- HBs was 97,37 IU/l.
Patients suffering from liver cirrhosis responded much less favorably to the hepatitis B vaccine than
patients with liver steatosis. Seroconversion rate after third dose was 38,5%only, and GMT of antiHBs was 18,48 IU/l.
Conculsion: Patients suffering from the liver cirrhosis react much less favorably to the hepatitis
B vaccine than patients with the liver steatosis.
PIŒMIENNICTWO
1. Coutinho R.A. Hepatitis B vaccination. J Virol Methods 1985;10:327.
2. Grossman M. Immunization w: Medical Immunology (Stamford, CT), Appleton & Lange:1997;
772-780.
3. Iwarson S. New approaches to hepatitis and B vaccines. APMIS 1995;103:321-26.
4. Horton J. ImmunogennoϾ i skutecznosc szczepionki Engerix B. Zesz. Hepatol. 1, Warszawa
1989:25-31.
5. Bia³kowska J, Jab³kowski M, Kuydowicz J. Ocena skutecznoœci szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B pacjentów z przewlek³ymi chorobami w¹troby. Przegl Epidemiol 1998;52(1):26.
6. Urbanowicz W. Skutecznoœæ szczepieñ profilaktycznych przeciwko wirusowemu zapaleniu w¹troby typu B u chorych hemodializowanych. Przegl Epiemiol 2000;54:343-50.
7. Agan A F, i in.Response to hepatitis B vaccine in patients with non-hepatitis B chronic liver
disease. Turk J Gastroenterol 1997;8:148-151.
8. Degos F, Brechot C, Nalpas B, i in. Hepatitis B vaccination and alcoholic cirrhosis. Lancet 1983;
24-31.
9. Kashio T, Motta R, Kakumu S. Lymphocyte supressor cell activity in acute and chronic liver
disease. Clin Exp Immunol 1981;44: 449-466.
Otrzymano 27.06.2005 r.
Adres autorów:
Ewa Koœliñska-Berkan
Klinika Chorób ZakaŸnych I Hepatologii UM
ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 £ódŸ