Załącznik nr 1b - BIP UWM w Olsztynie

Załącznik nr 1b
Karta badań naukowych prowadzonych na pacjentach klinik
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej
1. Nazwa tematu badawczego
2. Jednostka realizująca
3. Dane właściciela zwierzęcia/zwierząt
4. Opis zwierzęcia
5. Nazwa lub opis procedury badawczej. Wykorzystywana aparatura.
6. Oświadczenia właściciela zwierzęcia/zwierząt:
Zostałem poinformowany o potencjalnych zagrożeniach dla zwierzęcia wynikających z
wykonania procedury opisanej powyżej. Wyrażam zgodę na jej przeprowadzenie oraz
wykorzystanie uzyskanych wyników w celach naukowych.
……………………………………..
Podpis właściciela
zwierzęcia/zwierząt
7. Data wykonania
procedury
8. Nazwisko i imię osoby wykonującej procedurę
…………………………………
Podpis