formularz rekrutacyjny na studia pedagogika

Nr albumu
WYŻSZA SZKOŁA LINGWISTYCZNA
w Częstochowie
ul. Nadrzeczna 7
42-200 Częstochowa
_________________________________________________________________________________________
FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA
Proszę o przyjęcie mnie na studia w roku akademickim 20…/20… na kierunku
PEDAGOGIKA
Studia:
Pierwszego stopnia (licencjackie)
Forma:
Drugiego stopnia (uzupełniające magisterskie)
Stacjonarne
Niestacjonarne
Niestacjonarne online
Dane osobowe:
Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień):
-
-
Miejsce urodzenia:
Imię ojca:
Imię matki:
PESEL:
Seria i nr dowodu os.:
Stan cywilny:
Nazwisko panieńskie (u mężatek):
Narodowość:
Obywatelstwo:
Dane teleadresowe:
Adres stałego zamieszkania:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu/
nr mieszkania:
Województwo:
Nr telefon:
Adres e-mail:
Miasto:
Adres do korespondencji:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica:
Nr domu/
nr mieszkania:
Województwo:
Nr telefon:
Adres e-mail:
Wieś:
Ukończona szkoła średnia:
Nazwa szkoły:
Ukończone studia wyższe zawodowe:
Nazwa uczelni:
Miejscowość:
Rok ukończenia:
Z dnia:
Świadectwo maturalne:
Wydane przez:
Nr świadectwa:
Z dnia:
Miejscowość:
Rok ukończenia:
Nr dyplomu:
Z dnia:
1
Orzeczenie o niepełnosprawności:
nie dotyczy
stopień
rodzaj: .....................................................................
................................................................................................................................................................
Pracuję zawodowo:
tak:
nie:
Nazwa firmy:
W okresie:
od:
do:
na stanowisku:
Na czyim utrzymaniu pozostaje kandydat:
rodziców
opiekuna
własnym
Proszę podać dokładne dane osobowe i adresowe osoby utrzymującej::
…...…….…………………………………………………
…………………………….………………………………
telefon: …………………………………………..…………
e-mail: ……………………………………….……..………
Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej:
kategoria
Zwolniony od obowiązku służby wojskowej
tak
nie
poborowy
przedpoborowy
przeniesiony do rezerwy - kategoria
WKU
Prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
Wyrażam
zgodę
na
zbieranie
i
przetwarzanie
informacji
dotyczących
moich
danych
osobowych
zawartych
w Kwestionariuszu osobowym dla potrzeb niezbędnych do rekrutacji na studia i do celów informacyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97r o ochronie danych
osobowych. Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883). Podanie danych osobowych jest dobrowolne, a każdy ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich
poprawienia lub usunięcia. Administratorem danych osobowych jest Wyższa Szkoła Lingwistyczna w Częstochowie, ul. Nadrzeczna 7, 42-200 Częstochowa.
Częstochowa, dnia.................................20… roku
.............................................................................
podpis kandydata
Do podania załączam:
□ świadectwo dojrzałości - oryginał lub odpis
□ świadectwo ukończenia szkoły średniej - oryginał lub odpis
□ odpis dyplomu ...............................................................................................................................................
nazwa uczelni
□ kserokopię suplementu do dyplomu (oryginał dokumentu do wglądu)
□ certyfikat ........................................................................................................................................................
□ 4 fotografie o wymiarze 37 x 52 - bez nakrycia głowy
□ fotografię w formacie JPG 20 mm x 25 mm, rozdzielczość 300 dpi (na opisanej płycie CD - imię i nazwisko kandydata)
□ kserokopię dowodu osobistego(strona ze zdjęciem, numerem dowodu i adresem stałego zameldowania) – oryginał dokumentu
do wglądu
Potwierdzenie otrzymania w/w dokumentów przez Uczelnię ...................................................................
data i podpis pracownika WSL
2
Wybór specjalności i specjalizacji:
Specjalność główna: ……………….........................................................................................................................................
Wybór specjalizacji dodatkowej:
Specjalizacje w języku obcym
Wczesnoszkolne nauczanie języka angielskiego
Specjalne potrzeby edukacyjne
Specjalizacje w języku polskim
Dziennikarstwo i public relations
Nauczyciel multimedialny
Logopedia
Opieka nad dzieckiem
Arteterapia
Infobrokering
Zintegrowana edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna
________________________________________________________________________________________
Wybór specjalizacji seminaryjnej:
Pedagogika wieku dziecięcego
Pedagogika resocjalizacyjna
Pedagogika opiekuńczo-wychowawcza
Praca socjalna
Pedagogika pracy
Wybór języka obcego (dotyczy tylko studentów I roku studiów pierwszego stopnia)
hiszpański
niemiecki
angielski
rosyjski
włoski
3
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Przyjęta/y/- nie przyjęta/y/* na ……………….. rok studiów na podstawie:
□ złożonych dokumentów
□ Decyzji Rektora
□ …………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
1. ........................................................ 2. ............................................................... 3. .......................................
Potwierdzam odbiór następujących dokumentów:
1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
4. ................................................................................................
5. ................................................................................................
6. ................................................................................................
...................................................................
data i podpis
Uczelnia została mi polecona przez:
Imię ........................................ Nazwisko .................................................... nr indeksu ..............................
4