WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA Starosta
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA Starosta
...................................................................... (nr rejestru organu administracji arch.-bud) Starostwo Powiatowe w Dębicy Wydział Architektury i Budownictwa 39-200 Dębica ul. Parkowa 28 Wniosek o wydanie zaświadczenia Wniosek AB-9 .......................................................... WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA (miejscowość, data ) Starosta Dębicki Wnioskodawca:.............................................................................................................................................. (imię i nazwisko lub nazwa instytucji - inwestora / pieczęć) ............................................................................................................................................................................................................ (adres) .......................................................... (telefon kontaktowy) na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (jednolity tekst Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) wnoszę o wydanie zaświadczenia dla inwestycji............................................................................................................................................................... (nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych) ........................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... (adres inwestycji, oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz numeru działki ewidencyjnej) w celu potwierdzenia .................................................................................................................................................. (opisać fakty wymagające potwierdzenia) .................................................................................................................................................................................................................... .............. Oświadczam, iż posiadam uzasadniony interes prawny, w celu którego wnioskuję o wydanie niniejszego zaświadczenia, polegający na: .................................................................................................................................. (wskazać cel, któremu ma służyć zaświadczenie) ........................................................................................................................................ .......................................................................................... Do wniosku o wydanie zaświadczenia dołączam1: 1) upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu inwestora, 2) w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego – oryginał lub urzędowo poświadczony odpis. 3) Dowód zapłaty opłaty skarbowej 4) ................................................................................................................................................................................... .................................................................. 1) Niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)