Formularz podania o uznanie poborowego lub żołnierza za

Nazwisko i imię osoby wnoszącej podanie.................
Krzywcza, dnia .............................
....................................................................................
Dokładny adres zamieszkania....................................
....................................................................................
telefon ........................................................................
miejsce położenia gospod. rolnego...........................
..................................................................................
URZĄD GMINY KRZYWCZA
37-755 KRZYWCZA 36
Proszę o: 1. odroczenie /zwolnienie z*)zasadniczej służby wojskowej ze względu na:
- prowadzenie gospodarstwa rolnego,
-konieczność sprawowania bezpośredniej opieki nad członkiem rodziny.
2. Uznanie za jedynego żywiciela rodziny
Poborowemu(go) / żołnierza*).................................................................. syn ...........................
Nazwisko i imię
Imię ojca
r. ..................................... zam. w .................................................................................................
rok urodzenia
odbywającego zasadniczą służbę wojskową w Jednostce Wojskowej nr ....................................
adres jednostki ........................................................................................ od dnia .................................
Powołany do służby wojskowej przez Wojskową Komendę Uzupełnień w .......................................
Powyższą prośbę uzasadniam następująco:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Krzywcza, dnia ..............................................
..........................................................
Podpis osoby wnoszącej podanie
*) niepotrzebne skreślić
I. Na utrzymaniu / pod bezpośrednią opieką*) poborowego / żołnierza*) pozostają następujący
członkowie rodziny:
Lp.
1
Nazwisko i imię
Stopień pokrewieństwa
Data
w stosunku do
urodzenia
poborowego /
żołnierza*)
2
3
4
Zawód
Źródła
utrzymania i
wysokość
dochodów
Uwagi
(data
zameldowania)
5
6
Ww. osoby zamieszkują w ...........................................................................................................
miejsce zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, nr domu)
Stwierdza się, że dane dot. wyżej wymienionych osób wykazane w rubryce 2-4 oraz miejsce ich
zamieszkania są zgodne z zapisami w ewidencji ludności.
Krzywcza, dnia ..................................
................................................................
Podpis prowadzącego meldunki
II. Członkowie rodziny nie będący na utrzymaniu poborowego / żołnierza*):
Lp
Nazwisko i imię
1
2
*) niepotrzebne skreślić
Stopień
Rok
Stan
Liczba osób
Miejsce
pokrewieństwa urodzenia cywilny pozostających zamieszkania
w stosunku do
na
poborowego /
utrzymaniu
żołnierza*)
3
4
Źródła
utrzymania i
wysokość
zarobków
5
III. Dane dotyczące poborowego / żołnierza *)
Wykształcenie ........................................................................................................................
Zawód: a) wyuczony ..............................................b) wykonywany ....................................
Źródło dochodu przed powołaniem do służby wojskowej (nazwa zakładu pracy i wysokość
zarobków)...............................................................................................................................
................................................................................................................................................
Czy ubiega się również o odroczenie służby wojskowej z innego tytułu i jeżeli tak, to
jakiego....................................................................................................................................
IV. Opis gospodarstwa rolnego: - charakter gospodarstwa .......................................................
- posiadany inwentarz żywy ...................................................................................................
- posiadane maszyny rolnicze ................................................................................................
Członkowie rodziny wspólnie pracujący z poborowym w gospodarstwie rolnym:..............
...............................................................................................................................................
Członkowie rodziny niezdolni do wykonywania podstawowych prac w gospodarstwie
rolnym (podać przyczyny):....................................................................................................
..............................................................................................................................................
Członkowie rodziny (bracia), którzy korzystali z odroczenia służby wojskowej ze względu
na prowadzenie tego samego gospodarstwa rolnego (podać, czy odbyli służbę wojskową):
.............................................................................................................................................
Niniejszym zaświadcza się, że Pan .................................................................................
poborowy, lub jedna z osób wym. w części I podania
posiada na terenie tut. gminy gospodarstwo rolne o pow. ..................................ha,
w tym użytków rolnych .................................... ha.
............................................................
podpis i pieczęć
...............................................
pieczątka urzędu
OPINIA URZĘDU
TERENOWEGO ORGANU
ADMINISTRACJI SAMORZĄDOWEJ
o sytuacji rodzinnej i materialnej poborowego / żołnierza*) oraz członków jego rodziny.
Zgodnie z art. .................... ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony
RP (tj. Dz. U. z 2004 r., Nr 241, poz. 2416 z późn. zm.) poborowy / żołnierz*)
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Krzywcza, dnia ...........................
........................................................
Podpis i pieczęć
V. PRZEBIEG POBORU
Wymienić kolejne orzeczenia komisji poborowych w przypadku ubiegania się o
odroczenie służby wojskowej bądź o uznanie za jedynego żywiciela rodziny oraz
decyzje terenowych organów administracji państwowej dot. przedterminowego
zwolnienia z wojska.
W
Y
P
E
Ł
N
I
A
U
R
Z
Ą
D
1. Rejonowa Komisja Poborowa w ................................................... dn. ...........................
- nie – odroczony – nie – uznany ........................................................................................
................................................................. - do poboru ........................................................
2............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5.........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
9............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
10..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
POUCZENIE
1. Podanie o odroczenie (zwolnienie z) zasadniczej służby wojskowej albo o uznanie za jedynego
żywiciela rodziny może wnieść poborowy (żołnierz) lub członek jego rodziny.
2. „Osoba podlegająca obowiązkowi odbycia zasadniczej służby wojskowej korzystająca z
odroczenia zasadniczej służby wojskowej jest obowiązana stawić się przed wojskowym
komendantem uzupełnień niezwłocznie po upływie okresu odroczenia”.(art. 40 ustawy z dnia
21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP (tj. Dz. U. z 2004 r., Nr 241, poz.
2416 z późniejszymi zmianami)).
3. Kto wbrew obowiązkom wynikającym z ustawy lub przepisów wydanych na jej podstawie, nie
zgłasza się w celu uregulowania stosunku do powszechnego obowiązku obrony podlega
grzywnie albo karze ograniczenia wolności (art. 224 ust. 2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o
powszechnym obowiązku obrony RP – tj. Dz. U. z 2004 r., Nr 241, poz. 2416 z późniejszymi
zmianami).