ankieta ryczałt

ANKIETA
Dla ustalenia opłat za pobór wody z wodociągu wiejskiego i zrzut ścieków
do kanalizacji we wsi :
Nazwisko i imię
Adres
Budynek jest podłączony do :
TAK
NIE
Wodociągu
TAK
NIE
Kanalizacji
TAK
NIE
Budynek posiada łazienkę
Ilość osób zamieszkałych :
Uwagi dot. wyposażenia łazienki : .............................................................................................
Ilość przyłączy wodociągowych
doprowadzonych do posesji / lokalu :
Dane uzupełniające :
I.
Podlewanie
TAK
1.
2.
NIE
Ogród
Szklarnia/folia
- pow. ....................... m2
- pow. ....................... m2
TAK
II. Samochód osob.
NIE
– szt. ................
Uwagi : .........................................................................................................................................
Jako właściciel nieruchomości – główny lokator – świadomy sankcji prawnych
wynikających z art. 247 K.K. uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań, prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
W przypadku zmiany danych wykazanych w powyższej ankiecie zobowiązuję się do ich
zgłoszenia u eksploatatora sieci wodociągowej w terminie 14 dni.
Oświadczam, że :
- przyłącza opisane w niniejszej ankiecie są jedynymi na mojej posesji ;
- nie prowadzę hodowli zwierząt gospodarskich.
......................................................
/ miejscowość /
....................................
/ data /
..............................................
/ czytelny podpis /
Uwaga ! : WEMA s.c. zastrzega sobie prawo skontrolowania prawdziwości powyższych
danych, a w przypadku stwierdzenia zaniżenia stanów, zastosowania sankcji wynikających z
przepisów prawa wodnego i K.C.