Kwestionariusz

Fundacja Crescendum Est - Polonia
Kwestionariusz aplikacyjny
1.
Nazwisko ...............................................................................................................
Imiona ..................................................................................................................
Nazwisko panie skie ..............................................................................................
Obywatelstwo ........................................................................................................
2.
Adres domowy
a.
sta y adres zamieszkania
ulica ...............................................................................................................
kod pocztowy ..................................................................................................
miejscowo ....................................................................................................
telefon ............................................................................................................
fax..................................................................................................................
b.
tymczasowe miejsce pobytu
ulica ...............................................................................................................
kod pocztowy ..................................................................................................
miejscowo ....................................................................................................
telefon ............................................................................................................
fax..................................................................................................................
3.
Miejsce urodzenia (miejscowo , kraj)......................................................................
data urodzenia........................................................................................................
4.
Stan cywilny ...........................................................................................................
dzieci (daty urodzin)................................................................................................
5.
Obecny status zawodowy
tytu / funkcja .................................................................................................
wydzia / dzia .................................................................................................
nazwa instytucji...............................................................................................
Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia
6.
Adres uczelni / miejsca zatrudnienia
ulica ...............................................................................................................
kod pocztowy ..................................................................................................
miejscowo ....................................................................................................
telefon ............................................................................................................
fax..................................................................................................................
7.
Wykszta cenie (szko y rednie i wy5sze) ...................................................................
a.
nazwa szko y...................................................................................................
data przyj6cia..................................................................................................
data uko czenia ..............................................................................................
stopie ...........................................................................................................
obszar nauki....................................................................................................
b.
nazwa szko y...................................................................................................
data przyj6cia..................................................................................................
data uko czenia ..............................................................................................
stopie ...........................................................................................................
obszar nauki....................................................................................................
c.
nazwa szko y...................................................................................................
data przyj6cia..................................................................................................
data uko czenia ..............................................................................................
stopie ...........................................................................................................
obszar nauki....................................................................................................
d.
nazwa szko y...................................................................................................
data przyj6cia..................................................................................................
data uko czenia ..............................................................................................
stopie ...........................................................................................................
obszar nauki....................................................................................................
e.
nazwa szko y...................................................................................................
data przyj6cia..................................................................................................
data uko czenia ..............................................................................................
stopie ...........................................................................................................
obszar nauki....................................................................................................
2
Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia
8.
Lista publikacji
a.
tytu ...............................................................................................................
wydawca.........................................................................................................
data publikacji .................................................................................................
b.
tytu ...............................................................................................................
wydawca.........................................................................................................
data publikacji .................................................................................................
c.
tytu ...............................................................................................................
wydawca.........................................................................................................
data publikacji .................................................................................................
d.
tytu ...............................................................................................................
wydawca.........................................................................................................
data publikacji .................................................................................................
e.
tytu ...............................................................................................................
wydawca.........................................................................................................
data publikacji .................................................................................................
9.
Przyczyny, dla których zamierzasz studiowa za granic=: ...........................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
a.
nazwa i adres szko y wy5szej, w której pragniesz podj= badania / studia ...........
b.
imiona i nazwiska profesorów lub innych pracowników nauki, u których zamierzasz podj= studia ..........................................................................................
c.
krótkie streszczenie projektu, który chcesz zrealizowa ......................................
d.
przypuszczalna d ugo
e.
plany dalszej kariery ........................................................................................
okresu pobytu stypendialnego.......................................
9a. Prosimy do =czy do niniejszego wniosku dok adny kosztorys (przewidywany koszt
studiów).
3
Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia
10. Prosimy do =czy do niniejszego wniosku esej (max 2 strony maszynopisu) w j6zyku
polskim oraz w j6zyku kraju, w którym znajduje si6 uczelnia, uzasadniaj=cy potrzeb6
studiów za granic= oraz opis projektu, który aplikant chce zrealizowa .
11. Prosimy do =czy wykaz profesjonalnych kontaktów z uczelni= (instytutem) o wyjazd
do której ubiega si6 aplikant wraz z zaproszeniem (np. korespondencja, itp.)
12. Dodatkowe informacje (patenty, rekomendacje, zaproszenia, itp., cz onkostwo w towarzystwach naukowych, bractwach, itp.)
13. Curriculum vitae
a.
przebieg nauki i zatrudnienia
b.
nagrody, wyró5nienia, stypendia
c.
zainteresowania naukowe i dokonania maj=ce zwi=zek z aplikacj=
14. Posiadane dyplomy uko czenia szkó wy5szych, studiów doktoranckich, itp. do wiadczenia w prowadzeniu wyk adów
15. Dowód znajomo ci j6zyka:
j6zyk angielski: TEOFL lub University of Cambridge Proficiency Examination; wyj=tki: osoby, które w ci=gu ostatnich 5 lat sp6dzi y nie mniej ni5 1 rok akademicki w kraju angloj6zycznym jako ucze , student, naukowiec, co potwierdzi odpowiedni dokument.
pozosta e j6zyki: w a ciwe egzaminy potwierdzaj=ce znajomo
tych j6zyków
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
16. Lista referencji:
a.
rekomendacja w adz uczelni / instytucji wraz z potwierdzonym odpisem indeksu,
zawieraj=cym redni= z okresu studiów wy5sz= ni5 4.5, w skali 2 - 5
nazwa instytucji, adres.....................................................................................
......................................................................................................................
4
Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia
b.
referencje, w tym co najmniej 1 od osoby b6d=cej samodzielnym pracownikiem
naukowym
-
nazwa instytucji, adres................................................................................
tytu , nazwisko, adres .................................................................................
-
nazwa instytucji, adres................................................................................
tytu , nazwisko, adres .................................................................................
-
nazwa instytucji, adres................................................................................
tytu , nazwisko, adres .................................................................................
17. Ewiadectwo zdrowia
18. Dwa zdj6cia paszportowe
19. Informacje osobiste
Osoby, które mo5na powiadomi w przypadku konieczno ci:
a.
w kraju
nazwisko.........................................................................................................
adres ..............................................................................................................
telefon ............................................................................................................
stosunek pokrewie stwa / inne ........................................................................
b.
za granic= .......................................................................................................
nazwisko.........................................................................................................
adres ..............................................................................................................
telefon ............................................................................................................
stosunek pokrewie stwa / inne ........................................................................
20. Moim podpisem potwierdzam rzetelno
i kompletno
powy5szych informacji.
......................................................
..........................................................
Data
podpis
5
Kwestionariusz aplikacyjny Fundacji Crescendum Est - Polonia
Za czniki obowi zkowe:
1.
Esej w dwóch j6zykach (pkt 10)
2.
Wykaz profesjonalnych kontaktów (pkt 11)
3.
Dowód znajomo ci j6zyka kraju, do którego aplikant ubiega si6 o wyjazd (pkt 15)
4.
Rekomendacja w adz uczelni oraz referencje (pkt 16)
5.
Ewiadectwo zdrowia (pkt 17)
6.
2 zdj6cia (pkt 18)
6