NOWOTWORY JĄDRA NOWOTWORY STERCZA

2015-06-09
NOWOTWORY STERCZA
NOWOTWORY JĄDRA
Podstawowymi diagnostycznymi
narzędziami dostarczajacymi dowodów na
obecność raka pozostają: badanie palcem
– digital rectal examination (DRE),
wartość PSA w surowicy i
ultrasonografia przezodbytnicza transrectal ultrasonography (TRUS).
Wynik badania klinicznego musi być poparty
oceną histopatologiczną wycinka z biopsji
gruboigłowej i materiału operacyjnego.
Katedra i Zakład Patomorfologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Agnieszka Powała
5 maja 2015
BADANIA PATOMORFOLOGICZNE
W CHOROBACH STERCZA
•
•
•
•
1. BIOPSJA GRUBOIGŁOWA
2. TURP -Transurethral resection of prostate
3. PROSTATEKTOMIA PROSTA
4. PROSTATEKTOMIA RADYKALNA
Echostruktura gruczołu krokowego
•
•
•
Poszukiwanie nieprawidłowych ognisk jest najistotniejszą częścią
ultrasonograficznego badania gruczołu krokowego
Konieczność patrzenia na zmiany patologiczne przez pryzmat raka
W strefie obwodowej rak ma wygląd zmiany hipo - (50%), izo- (20-30%) lub
hiperechogenicznej (10-20%)
– 75-80% raków stercza stwierdza się w strefie obwodowej,
– 10-20% w centralnej,
– 5-10% w przejściowej
Wskazania do TRUS gruczołu krokowego
 Obecność guza i innych oporów oraz stwierdzenie powiększonego
gruczołu krokowego w badaniu przedmiotowym (DRE)
 Podwyższony poziom PSA (wykrywanie raka stercza)
 Kwalifikacja do TURP (obliczanie objętości stercza)
 Rodzinne występowanie raka
•
•
•
•
•
•
•
Kontrola biopsji gruczołu krokowego
Niepłodność
Haemospermia
Monitorowanie leczenia BPH, zapalenia, raka gruczołu krokowego
Zaburzenia w oddawaniu moczu
Ocena loży po resekcji stercza
Monitorowanie brachyterapii
Biopsja prostaty-cel
• Podejrzenie raka (DRE, PSA, PSA- Velocity,
fPSA/TPSA, TRUS)
• Pozyskanie materiału histopatologicznego
• Potwierdzenie, względnie wykluczenie raka prostaty
• Przy potwierdzeniu - lokalizacja, naciekanie, stopień
agresywności.
1
2015-06-09
Biopsja prostaty - przygotowanie
• Przygotownie jelita grubego
•
•
•
•
•
•
Rodzaje biopsji
- wlew przeczyszczający nie
jest konieczny
Profilaktyka antybiotykowa - konieczna
Pozycja
- leżąca
Badanie rektalne (DRE)
- konieczne
Czynniki krzepnięcia
- nie konieczne
Leki przeciwkrzepliwe
- biopsja przeciwwskazana
Znieczulenie nasiękowe
- zalecane (ostrzyknięcie
pęczków naczyniowo-nerwowych roztworem lignokainy)
• Formalna
– DRE+++
– PSA >100ng/ml
– Podeszły wiek
– 1-2 wkłucia
– Możliwe zastosowanie biopsji cienkoigłowej aspiracyjnej (BACC)
• Celowana
– Celowana stagingowa (pęcherzyki nasienne, pęczki naczyniowonerwowe, szczyt stercza)
– Celowana w zmianę
• Mappingowa
– DRE
– TRUS – PSA
+
Warianty biopsji
Warianty biopsji
Źródło:
http://www.nuadamedical.co.uk/prostatecancer/prostat
e-mappingV3.html
Biopsja gruboigłowa (oligobiopsja) – igła o średnicy rzędu 1-2
mm pozwala uzyskać walcowaty fragment tkanki
BIOPSJA GRUBOIGŁOWA
2
2015-06-09
Biopsja gruboigłowa
Wskazania do TURP
• Objawy ze strony dolnych dróg moczowych
nieustępujące po leczeniu farmakologicznym
Jest to najczęstsze wskazanie do TURP (50-60%
przypadków).
• Nawracające zatrzymanie moczu
BENIGN PROSTATE HYPERPLASIA
BPH
• GUZKOWY ROZROST CZĘŚCI GRUCZOŁOWEJ I
PODŚCIELISKOWEJ STERCZA ZWIĄZANY Z
KLINICZNĄ DYSFUNKCJĄ DOLNEGO UKŁADU
MOCZOWEGO
• PO 50 RŻ.
• NAJCZĘSTSZA NIENOWOTWOROWA
PRZYCZYNA PODWYŻSZENIA POZIOMU PSA
• LECZENIE: TRANSURETRHRAL RESECTION OF
PROSTATE (TURT), PROSTATEKTOMIA PROSTA
ZASADY POBIERANIA WYCINKÓW
MATERIAŁ OPERACYJNY BPH
DO 12 G. – W CAŁOŚCI
POWYŻEJ 12 G. – 1 KASETKA NA KAŻDE 5 G.
3
2015-06-09
LICZBA WYCINKÓW:
3 WYCINKI Z PŁATA PRAWEGO
3 WYCINKI Z PŁATA LEWEGO
SPORADYCZNE ZNALEZISKO – RAK 10%
RAK STERCZA
RAK STERCZA (ACINAR ADENOCARCINOMA)
• TYPY RAKA STERCZA:
• - ACINAR
•
•
•
•
> 95%
- DUCTAL
- ADENOSQUAMOUS AND SQUAMOUS
- BASALOID
- SMALL CELL
Rak stercza
• Klinicznie nieme raki wykrywane w programie skriningowym
(PSA)
• Digital rectal examination (DRE)
• Transrectal ultrasound (TRUS)
• Wiek: > 50 rż. z wyraźnym wzrostem > 65 rż.
• szósty najczęstszy nowotwór złośliwy na
świecie
• Czynniki środowiskowe (dieta) i genetyczne
(rodzinne występowanie)
Diagnostyka raka stercza
• PSA 4 ng/ml - Biopsja gruboigłowa
• PSA > 20 ng/ml, Gleason score >8 lub T3
scyntygrafia kości
• TRUS do pobierania wycinków: ogniska
hypoechogeniczne 40%, hyperechogeniczne
30%, isoechogeniczne 30%
• Dokładna ocena gruczołu krokowego pod kontrolą USG pozwala na
pobieranie wycinków ze stref gruczołu krokowego, w których częstość
występowania ognisk raka jest największa.
4
2015-06-09
pTNM
pT1a
pT2a
pT2b
pT1b
pT1c
pT2c
pT3a
pT3b
pT4
c.d.
N - Regional lymph nodes
• Ideę systemu TNM opracował w latach 1943–1952 francuski chirurg
Pierre Denoix (1912–1990). W 1950 roku Międzynarodowa Unia Walki z
Rakiem (Union internationale contre le cancer – UICC) powołała komitet
roboczy ds. statystyki i nazewnictwa nowotworów, która zaczęła
współdziałać ze (Światową Organizacją Zdrowia). Wypracowane zasady
klasyfikacji TNM z zaleceniem ich stosowania na całym świecie
opublikowano po raz pierwszy w 1958 roku (początkowo tylko dla raków
sutka i krtani). Obecnie ustalaniem klasyfikacji TNM i tabel
zaawansowania choroby nowotworowej zajmują się międzynarodowe
grupy ekspertów, pracujące pod patronatem: Międzynarodowej Unii
Walki z Rakiem, Amerykańskiego Wspólnego Komitetu ds. Raka
(American Joint Committee on Cancer – AJCC), Światowej Organizacji
Zdrowia, Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa
(International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) oraz
Międzynarodowego Towarzystwa Onkologii Pediatrycznej (Société
internationale d'oncologie pédiatrique – SIOP). Są one co kilka lat
uaktualniane zgodnie z postępami w zakresie diagnostyki i leczenia
chorób nowotworowych.
Diagnostyka histopatologiczna
Wynik histopatologiczny
N0 Przerzuty w węzłach regionalnych nie występują
N1 Przerzuty w węzłach regionalnych występują
-----------------------------------------------------------------------------M - Distant metastasis
M0 Nie ma przerzutów odległych
M1 Są przerzuty odległe
Raport histopatologiczny:
Data wyniku: 2015-04-24
RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO
PROCEDURA CHIRURGICZNA:
Prostatektomia radykalna
WYMIARY GRUCZOŁU KROKOWEGO (dł x szer x wys):
6x5,5x3,5cm
TYP HISTOLOGICZNY (WHO/ISUP 2002):
Rak gruczołowy gronkowy
Liczba bloków ogółem:
60
z rakiem:
36
STOPIEŃ ZRÓŻNICOWANIA (GLEASON PATTERN):
10
UTKANIE DOMINUJĄCE:
5
UTKANIE DRUGORZĄDOWE:
5
UTKANIE TRZECIORZĘDOWE:
WSKAŹNIK GLEASONA (GLEASON SCORE):
5+5=10
OCENA JAKOŚCIOWA GUZA:
Proporcjonalna ocena zajęcia gruczołu krokowego przez raka:
60%
Wymiary największego guza: śr. 3 cm
(płat lewy)
Przekroczenie torebki stercza: tak w rejonie pęcherzyków nasiennych
Przekroczenie linii cięcia chirurgicznego: nie
Naciek pęcherzyków nasiennych:
Tak
Naciekanie pęcherza moczowego:
Nie
Inwazja naczyniowa (naczynia chłonne i/lub krwionośne): Tak
Inwazja okołonerwowa:
Tak
STOPNIOWANIE PATOLOGICZNE (pTNM):
pT
Guz pierwotny (pT):
pT3b
Liczba węzłów nadesłana do badania:
1 strony prawej i 1 strony lewej
Liczba węzłów zajętych: mikroprzerzut w węźle str. lewej.
Okoliczne węzły chłonne (pN):
pN1
Przerzuty odległe (pM):
brak danych
LICZBA BLOKÓW BADANYCH: 60
Gruczoł krokowy:
52
Pęcherzyki nasienne: 6
Linie cięcia chirurgicznego:
52
PRZECIWCIAŁA UŻYTE W PROCESIE DIAGNOSTYCZNYM: nie
Treść wyniku zgodna ze standardem College of American Pathologists i Polskiego Towarzystwa Patologów - 2013.
6. Interpretacja rozpoznania w ujęciu
klinicznym – co to znaczy dla pacjenta?
PROTOKOŁY KLINICZNE w zależności od wyniku
patomorfologicznego
Guidelines on Prostate Cancer
European Association of Urology 2013
5
2015-06-09
WYTYCZNE DO LECZENIA RAKA STERCZA W ZALEŻNOŚCI OD STADIUM
ZAAWANSOWANIA CHOROBY
T1
AKTYWNE WYCZEKIWANIE I AKTYWNY NADZÓR:
GS ≤ 6
Pacjenci z prognozą życia krótszą niż 10 lat.
Radykalna prostatektomia zalecana u pacjentów z prognozą
dłuższą niż 10 lat i GS ≥ 7
NOWOTWORY JĄDRA
T2
Radykalna prostatektomia u pacjentów z prognozą dłuższą niż 10
lat Radioterapia u pacjentów z prognozą życia powyżej 10 lat
T3-T4
Radioterapia u pacjentów z prognozą życia powyżej 10 lat
Leczenie hormonalne jako terapia wspomagająca u
pacjentów z poziomem PSA
> 25-50 ng/mL)
KLASYFIKACJA WHO GUZÓW JĄDRA (2002)
Germ cell tumours
KLASYFIKACJA WHO GUZÓW JĄDRA (2002)
Intratubular germ cell neoplasia, unclassified
9064/2
Other types
Tumours of one histological types (pure forms)
Seminoma
9061/3
Seminoma with syncytiotrophoblastic cells
Spermatocytic seminoma
9063/3
Spermatocytic seminoma with sarcoma
Embryonal carcinoma
9070/3
Yolk sac tumour
9071/3
Trophoblastic tumours
Chorioncarcinoma
9100/3
Trophoblastic neoplasm other than chorioncarcinoma
Monophasic chorioncarcinoma
Placental site trophoblastic tumour 9104/1
Teratoma
9080/3
Dermoid cyst
9084/0
Monodermal teratoma
Teratoma with somatic type malignancies 9084/3
Tumours of more than one histological type (mixed forms)
Mixed embryonal carcinoma and teratoma
9081/3
Mixed teratoma and seminoma
9085/3
Chorioncarcinoma and teratoma/embryonal carcinoma 9101/3
Others
GERM CELL
KLASYFIKACJA WHO GUZÓW JĄDRA (2002)
Sex cord/gonadal stromal tumours
Pure forms
Leydig cell tumour
Malignant Leydig cell tumour
Sertoli cell tumour
Sertoli cell tumour lipid-rch cell variant
Sclerosing Sertoli cell tumour
Large cell calcifying Sertoli cell tumour
Malignant Sertoli cell tumour
Granulosa cell tumour
Adult type granulosa cell tumour
Juvenile type granulosa cell tumour
Tumours of the thecoma/fibroma group
Thecoma
Fibroma
Sex cord/gonadal stromal tumour:
Incompletly differentiated
SPERMATOCYTIC SEMINOMA
ACTIVATED G.C.
YOLK SAC TUMOR
8650/1
8650/3
8640/1
8641/0
8642/1
8640/3
8620/1
8620/1
8622/1
8600/0
8810/0
MALIGNANT G.C.
TERATOMA
CIS
SEMINOMA
EMBRYONAL CARCINOMA
TERATOMA
TERATOCARCINOMA
CHORIONCARCINOMA
YOLK SAC CARCINOMA
8591/1
6
2015-06-09
Germ cell tumors
• Z totipotencjalnej komórki germinalnej
mającej zdolność do różnicowania
embrionalnego lub struktur
pozaembrionalnych
• 20-50 rż, szczyt 30 rż
• Jednostronne bezbolesne powiększenie jądra
• Markery we krwi: lactate dehydrogenase
(LDH), α-fetoproteina (AFP), hCG
• Markery są włączone w TNM staging
SEMINOMA
najczęstszy czysty guz z jednorodnych komórek z obfitą cytoplazmą z
jądrami z jąderkami z łącznotkankowymi przegrodami z limfocytami
leczenie
•
•
•
•
•
W zależności od stopnia zaawansowania:
Radykalna orchidektomia
Naświetlania
Chemioterapia
I stopień – 98% wyleczeń
Wynik patomorfologiczny:
1. strona, 2. liczba ognisk, 3. rozmiar guza, 4. typ histologiczny, 5. stopień
pTNM, 6. zajęcie sieci jądra, najądrza, nasieniowodu, 7. marginesu
chirurgicznego, 8. inwazja naczyń
30-40% guzów germinalnych
wielkość 2 – 24 cm, śr. 5 cm
IHC: barwienie pozytywne: PLAP, Oct3/4, CD117, podoplanina,
vimentyna. Ujemne: cytokeratyny, HCG, inhibina-α
diagnostyka różnicowa: rak embrionalny, yolk sac tumor, chłoniak,
spermatocytic seminoma, zapalenie ziarniniakowe jądra, Sertoli cell
tumor
SEMINOMA
SEMINOMA
7
2015-06-09
EMBRYONAL CARCINOMA
EMBRYONAL CARCINOMA
• Nowotwór germinalny złożony z
niezróżnicowanych epitelioidnych komórek z
dużą cytologiczną anaplazją o różnych
układach histologicznych
• Drugi najczęstszy guz germinalny (poniżej 5%)
• Najczęściej jako element w guzach złożonych
• Wiek: 15-35 rż.
• Obrzmienie jądra
• Podwyższenie αFP i hCG
• Leczenie jak w innych nowotworach
germinalnych
• Prognoza: wyleczenie powyżej 95% w stadium I
• Makroskopowo: źle odgraniczona masa,
powierzchnia przekroju z ogniskami martwicy i
wylewów, średnica 2,5 cm
EMBRYONAL CARCINOMA
• Formy histologiczne:
• Lite, gruczołowe, brodawkowate
• Inwazja naczyń, sieci jądra, najądrza,
nasieniowodu częstsza niż w seminoma
• IHC: pozytywny dla CYTOKERATYN, CD30, Oct3/4,
podoplaniny, PLAP
• Negatywny dla EMA, CK20, α-inhibiny
• Diagnostyka różnicowa: seminoma,
spermatocytic seminoma, yolk sac tumor,
przerzuty, chłoniak
CHORIOCARCINOMA
• Nowotwór trofoblastyczny złożony ze zmieszanych komórek
jednojądrowego cytotrofoblastu i wielojądrowych komórek
syncytiotrofoblastu
• W czystej postaci wyjątkowo rzadko: poniżej 1%
• Zwykle jako element guza germinalnego: 8%
• 25-30 rż
• Manifestacja: Powiększenie jądra, ginekomastia
• Objawy z przerzutów: hemoptysis, złamania patologiczne kości,
dysfunkcja oun, hematemesis, smoliste stolce, spadki ciśnienia,
anemia
• Podwyższony poziom hCG (zwykle > 100,000 mIU/mL)
• Leczenie totalna orchidektomia i chemioterapia
• Prognoza gorsza od innych germinalnych guzów
EMBRYONAL CARCINOMA
•
•
•
•
•
•
Raport histopatologiczny:
Czysta forma, element guza złożonego
Stan zajęcia naczyń chłonnych
Zajęcie sieci jądra, powrózka nasiennego
Granica cięcia powrózka
Stopień zaawansowania choroby pTNM
CHORIOCARCINOMA
• Makroskopowo: nieostro odgraniczony guz z
wylewami i martwicą
• Wielkość różna (może być mały)
• IHC: pozytywny: cytokeratyny, HCG,
• Negatywny: Vim, CD30, podoplanina
• Diagnostyka różnicowa: może prezentować
jako przerzuty w wątrobie, płucach, kościach,
mózgu z wysokim poziomem HCG w surowicy,
ginekomastia
8
2015-06-09
YOLK SAC TUMOR
• Endodermal sinus tumor
• Guz germinalny charakteryzujący się różnymi formami wzrostu,
który naśladuje struktury pęcherzyka żółtkowego i pozazarodkowej
mezenchymy
• W czystej postaci jest najczęstszym guzem niemowląt i małych
dzieci
• Jest istotnym składnikiem guzów złożonych dzieci
• Wyjątkowo rzadki w czystej postaci u dorosłych
• Pozagonadalne utkanie spotykane w śródpiersiu
• U dorosłych w formie mieszanej germinalnych guzów w 40%
• Średni wiek 25-35 rż
• Objawy: szybkie bezbolesne powiększenie jądra
• Podwyższony poziom α-fetoproteiny
• Monitorowanie leczenia przy pomocy wskaźnika α-fetoproteiny
YOLK SAC TUMOR
• Prognoza zależna od stopnia zaawansowania
choroby, lepsza u dzieci
• Makroskopia: nieotorebkowany szaro-białawy
miękki lub twardy guz, powierzchnia przekroju
myksoidna, galaretowata
• Guz u dorosłych ma bardziej heterogenne
utkanie
• Wielkość 2-6 cm
YOLK SAC TUMOR
• Mikroskopowo: liczne formy wzrostu z dominującym
jednym typem utkania:
• 1. 80% forma mikrotorbielowata, siatkowata
• 2. endodermal sinus pattern: ciałka Schiller-Duvala
• 3. formy lite
• 4. formy brodawkowate i cewkowo-brodawkowate
• 5. formy przypominające pęcherzyk żółtkowy
• 6. formy gruczołowo-pęcherzykowe
• 7. formy makropęcherzykowe
• 8. inne
POTWORNIAK (DOJRZAŁY, NIEDOJRZAŁY)
• Nowotwór germinalny z różnicowaniem w kierunku
przynajmniej dwóch listków zarodkowych
• Czysta forma: 4-9%
• Drugi najczęstszy guz u dzieci po yolk sac tumor
• U dorosłych wyjątkowo rzadki, w postaci mieszanej ok.
50%
• W dwóch grupach wiekowych: poniżej 4 rż i 2-4
dekada życia
• Bezbolesna, twarda masa
• U dzieci prawie zawsze łagodne
• U dorosłych potencjalnie złośliwy, manifestuje się w
20-37 % w przerzutach
YOLK SAC TUMOR
Reticular-microcystic
Macrocystic
Endodermal-sinus (SchillerDuval bodies, hyaline bodies)
Polyvesicular vitelline
Solid
Papillary
Spindle cell
Glandular-alveolar
Hepatoid
POTWORNIAK
• Makroskopowo: dobrze odgraniczona, twarda
masa z heterogenną powierzchnią przekroju
litą, torbielowatą, z galaretowatą tkanką
• Rozmiary różne
• Mikroskopowo: postać dojrzała: mieszanina
tkanek pochodzenia ektodermalnego,
endodermalnego i mezodermalnego. Postać
niedojrzała: prymitywna mezoderma,
endoderma i neuroektoderma.
Z wtórnie zezłośliwiałym
elementem.
9
2015-06-09
MIESZANE GUZY GERMINALNE
•
•
•
•
•
•
Guzy złożone z więcej niż jednego komponentu
Drugi najczęstszy po seminoma guz germinalny
Ok. 30-40% wszystkich germinalnych guzów jądra
Wiek: 20-40 rż.
Rzadko u dzieci i > 50rż
Prognoza zależy od TNM, wielkości komponentu
embryonal carcinoma (zła prognoza) i komponentu
dojrzałego potworniaka (znakomita prognoza)
SPERMATOCYTIC SEMINOMA
• Guz germinalny rekapitulujący spermatogenezę
złożoną z trzech typów komórek różnej wielkości
• Bardzo rzadki, tylko w jądrach
• Wiek 25-87 rż, szczyt 50 r.ż.
• Brak związku z kryptorchizmem i IGTCN
• Prognoza znakomita
• Powolny wzrost; rzadko tendencja do
przerzutowania (możliwość rozwoju mięsaka w SS
(ok. 6%) (fibro-, rhabdo-, undifferentiated sa)
SPERMATOCYTIC SEMINOMA
SPERMATOCYTIC SEMINOMA
SEX CORD/GONADAL STROMAL
TUMORS
LEYDIG CELL TUMOR
• Guzy mające cechy komórek Leydiga (stromalne), komórek
Sertolego, ziarniszczaka lub komórek tekalnych
• Częściej u dzieci, rzadko u dorosłych
• Elementy mieszane: sex cord/gonadal stromal/germ cell
• Etiologia i patogeneza niepoznane
• Mogą dawać objawy zespołów hormonalnych
• Leczenie orchidektomia
• Rokowanie różne, u dzieci łagodne
10
2015-06-09
LEYDIG CELL TUMOR
SERTOLI CELL TUMOUR
SERTOLI CELL TUMOUR
Dziękuję za uwagę
11