OŚWIADCZENIE oświadczam, że: 1) drugi rodzic dziecka obecnie

OŚWIADCZENIE
Ja ................................................................................... ur .....................................................
zam. ..........................................................................................................................................
oświadczam, że:
1) obecnie członek rodziny uzyskuje dochody poza granicami
Rzeczpospolitej Polskiej
2) w …....... roku członek rodziny uzyskiwał dochody poza
granicami Rzeczpospolitej Polskiej
3) członek rodziny ubiegał się lub ubiega o przyznanie świadczeń
rodzinnych poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej
TAK*/NIE*
TAK*/NIE*
TAK*/NIE*
________________________________________________________________________________________________
DOTYCZY OSÓB DEKLARUJĄCYCH SAMOTNE WYCHOWYWANIE DZIECKA
oświadczam, że:
1) drugi rodzic dziecka obecnie zamieszkuje poza granicami
TAK*/NIE*
Rzeczpospolitej Polskiej i nie uzyskuje dochodów za granicą
Jednocześnie w przypadku wystąpienia co najmniej jednej z powyższych sytuacji
się do niezwłocznego powiadomienia o tym organu właściwego (Urząd Miejski w Szubinie).
zobowiązuję
Stwierdzam, że wszystkie powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem rzeczywistym i zostałem/am
pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych
oświadczeń.
Szubin, dnia .................................
.......................................................
/podpis osoby składającej oświadczenie/
*niepotrzebne skreślić