Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej

Wniosek o ubezpieczenie
odpowiedzialności cywilnej
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 1301 nr
jednostka organizacyjna
WYPEŁNIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / nazwa firmy / forma prawna
Adres z kodem pocztowym
Telefon
REGON
NIP
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / nazwa firmy / forma prawna
Adres z kodem pocztowym
Telefon
REGON
NIP
3. RODZAJ UBEZPIECZENIA
nowe wznowione – proszę podać nr poprzedniej polisy 1301
4. OKRES UBEZPIECZENIA
od
godz.
do
godz.
5. DODATKOWE INFORMACJE O UBEZPIECZONYM
1. Rodzaj prowadzonej działalności ze wskazaniem nr klasy PKD (prosimy o wskazanie działalności podstawowej i określenie jej % udziału w obrocie)
2. Obrót brutto planowany w okresie ubezpieczenia
3. Wartość eksportu
Wartość eksportu do USA, Kanady i ich posiadłości
4. Liczba pracowników
5. Liczba lokalizacji własnych
najmowanych
przybliżona wartość najmowanych lokalizacji
6. Rodzaj produkowanych / sprzedawanych produktów, rodzaj świadczonych usług
6. WYBRANA SUMA GWARANCYJNA
zł na jeden i zł na wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia
7. ZAKRES UBEZPIECZENIA (należy postawić znak X w kwadracie przy wybranym Wariancie ubezpieczenia)
Wariant I podstawowy tj. OC ogólna
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 526 02 14 686, Kapitał zakładowy: 179 851 957,00 zł – opłacony w całości
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/3
ORYGINAŁ / KOPIA
01.01.2016
Wariant II rozszerzony tj. OC ogólna + OC za produkt
8. Wybrane klauzule dodatkowe (w kolumnie „wybrana klauzula” należy postawić znak X w kwadracie przy wybranej klauzuli dodatkowej)
Wybrana
klauzula
Sublimit
w zł
Franszyza
redukcyjna w zł
Klau­zu­la nr 1 Od­po­wie­dzial­no­ść za szko­dy wy­rzą­dzo­ne pra­cow­ni­kom Ubez­pie­czo­ne­go (OC pracodawcy)
brak
brak
Klau­zu­la nr 2 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy w rze­czach ru­cho­mych użyt­ko­wa­nych przez
Ubez­pie­czo­ne­go na pod­sta­wie umo­wy naj­mu, dzier­ża­wy, uży­cze­nia, le­asin­gu lub na podstawie innej
podobnej umowy (OC najemcy ruchomości)
Punkt 9
Wniosku
500
Klau­zu­la nr 3 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy w rze­czach sta­no­wią­cych przed­miot ob­rób­ki,
czysz­cze­nia, na­pra­wy, ser­wi­su lub in­nych czyn­no­ści wy­ko­ny­wa­nych w ra­mach usług pro­wa­dzo­nych przez
Ubez­pie­czo­ne­go
Punkt 9
Wniosku
500
Klau­zu­la nr 4.1 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy w rze­czach ru­cho­mych osób trzecich znaj­du­ją­
cych się w pie­czy, pod do­zo­rem lub kon­tro­lą Ubez­pie­czo­ne­go
Punkt 9
Wniosku
500
Klau­zu­la nr 4.2 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy w pojazdach mechanicznych i ich wyposażeniu
należących do osób trzecich znaj­du­ją­cych się w pie­czy, pod do­zo­rem lub kon­tro­lą Ubez­pie­czo­ne­go
(klauzula parkingowa)
Punkt 9
Wniosku
10 %
odszkodowania
min. 500
Klau­zu­la nr 5 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za kosz­ty po­nie­sio­ne na de­mon­taż wa­dli­wych pro­duk­tów
oraz na mon­taż pro­duk­tów bez wad (klauzula demontażu – montażu)
Punkt 9
Wniosku
10 %
odszkodowania
min. 1000
Tylko do
Wariantu II
Klau­zu­la nr 6 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za czy­ste stra­ty finansowe po­nie­sio­ne przez oso­by trze­cie
z po­wo­du wa­dli­wo­ści rze­czy wy­pro­du­ko­wa­nych, pod­da­nych ob­rób­ce lub prze­ro­bio­nych za po­mo­cą ma­
szyn lub urzą­dzeń wy­pro­du­ko­wa­nych, do­star­czo­nych, zmon­to­wa­nych lub kon­ser­wo­wa­nych przez Ubez­
pie­czo­ne­go (klauzula maszynowa)
Punkt 9
Wniosku
10 %
odszkodowania
min. 1000
Tylko do
Wariantu II
Klau­zu­la nr 7 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za czy­ste stra­ty finansowe po­nie­sio­ne przez oso­by trze­cie
z po­wo­du wa­dli­wo­ści pro­duk­tów do­star­czo­nych przez Ubez­pie­czo­ne­go, po­wsta­łe w wy­ni­ku ich po­łą­cze­
nia lub zmie­sza­nia z innymi produktami (klauzula pomieszania połączenia)
Punkt 9
Wniosku
10 %
odszkodowania
min. 1000
Tylko do
Wariantu II
Klau­zu­la nr 8 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za czy­ste stra­ty finansowe po­nie­sio­ne przez oso­by trze­cie na
dal­sze prze­two­rze­nie lub dal­szą ob­rób­kę wa­dli­wych pro­duk­tów do­star­czo­nych przez Ubez­pie­czo­ne­go,
bez ich łą­cze­nia lub mie­sza­nia z in­ny­mi wy­ro­ba­mi, je­że­li pro­dukt koń­co­wy po­wsta­ją­cy w wy­ni­ku prze­two­
rze­nia lub ob­rób­ki nie mo­że być sprze­da­ny (klauzula dalszej obróbki)
Punkt 9
Wniosku
10 %
odszkodowania
min. 1000
Tylko do
Wariantu II
Klau­zu­la nr 9 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy wy­ni­ka­ją­ce z uwolnienia się ja­kich­kol­wiek sub­
stan­cji nie­bez­piecz­nych
Punkt 9
Wniosku
10 %
odszkodowania
min. 1000
Nr i tytuł klauzuli dodatkowej
Klau­zu­la nr 10 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy ma­ją­ce po­stać czy­stych strat finansowych (czy­ste
straty finansowe)
Klau­zu­la nr 11.1 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy po­wsta­łe po­za te­ry­to­rium Unii Europejskiej
z wyłączeniem USA, Ka­na­dy i ich posiadłości
Uwagi
Do decyzji DUG
brak
Klau­zu­la nr 11.2 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy po­wsta­łe na te­ry­to­rium USA, Ka­na­dy i ich
posiadłości
10 %
odszkodowania
min. 1000
Do decyzji DUG
Klau­zu­la nr 12 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy wyrządzone sobie wzajemnie przez Ubezpie­
czonych, objętych ta sama umową ubezpieczenia (OC wzajemna)
Punkt 9
Wniosku
500
Klau­zu­la nr 13 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy wyrządzone w pod­ziem­nych in­sta­la­cjach lub
urzą­dze­niach w następstwie wy­ko­ny­wa­nia prac lub usług przez Ubez­pie­czo­ne­go
Punkt 9
Wniosku
10 %
odszkodowania
min. 1000
Klau­zu­la nr 14 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy wyrządzone przez Ubezpieczonego wskutek
niedostarczenia lub dostarczenia o niewłaściwych parametrach wody, gazu lub energii elektrycznej
Punkt 9
Wniosku
500
Tylko do
Wariantu II
Klau­zu­la nr 15 Włą­cze­nie od­po­wie­dzial­no­ści za szko­dy niemajątkowe wynikające z naruszenia dóbr
osobistych w następstwie nierzetelnej lub wprowadzającej w błąd reklamy lub ogłoszenia
Punkt 9
Wniosku
500
Tylko do
Wariantu II
2/3
ORYGINAŁ / KOPIA
9. OBOWIĄZKOWE SUBLIMITY na jeden i na wszystkie wypadki dla Klauzul nr 2, 3, 4.1, 4.2, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15
Suma gwarancyjna w zł
Wysokość sublimitu w zł
Suma gwarancyjna w zł
Wysokość sublimitu w zł
do 100 000
30 000
powyżej 400 000 do 700 000
200 000
powyżej 100 000 do 200 000
50 000
powyżej 700 000
300 000
powyżej 200 000 do 400.000
100 000
10. P
ROPOZYCJE UBEZPIECZAJĄCEGO CO DO ODSTĘPSTW OD WARUNKÓW UBEZPIECZENIA, ZMIANY STANDARDOWYCH
SUBLIMITÓW I FRANSZYZY
11. S
ZKODOWOŚĆ (wypłacone odszkodowania, zgłoszone roszczenia w okresie ostatnich 3 lat lub okoliczności znane Ubezpieczającemu, które mogą rodzić
roszczenia w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu jego odpowiedzialności cywilnej)
12. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO
Oświadczam, iż powyższe informacje zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym i według mojej najlepszej wiedzy. Przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku, gdy podane informacje
okażą się niezgodnie z prawdą, COMPENSA może zmniejszyć odszkodowanie lub odmówić jego wypłaty.
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą.
Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku mają zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 222/2015 z dnia
07.12.2015r. i mające zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 01.01.2016 r., których odbiór przez zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1.Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Pana/Panią danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie,
02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162.
2.Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej
z Panią/Panem.
3. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4.Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pan/Pani wyraziła na to zgodę, podmiotom prawa polskiego
powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej.
Data
miejscowość pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
Zgodnie z art. 23 ust 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona,
nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego
powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej,
w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i usług.
podpis Ubezpieczającego
podpis Ubezpieczającego
3/3
ORYGINAŁ / KOPIA
pieczęć oddziału Compensy