1. Wniosek o przyzananie stypendium

Wniosek
O przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół
podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych mieszkających na terenie
Gminy Bolesławiec
Wójt Gminy
BOLESŁAWIEC
Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 2012/2013
-Stypendium szkolnego
-Zasiłku szkolnego
1.Dane osobowe ucznia ubiegającego się o stypendium (zasiłek) szkolny:
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………
a)
PESEL………………………………………………………………………………………………………………
b)
.
c)
Adres stałego zameldowania ucznia:
Miejscowość…………………………..ulica…………………………….nr domu………………………………
Kod pocztowy………………………..poczta…………………………..nr telefonu…………………………….
d)
Adres zamieszkania ucznia:
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.Dane rodziców (opiekunów) ucznia:
a) Imiona i nazwiska rodziców, PESEL
………………………………………………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………………………………………………………………
b)Miejsce zamieszkania rodziców
………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………
3.Dokładny adres szkoły/placówki, do której uczęszcza uczeń/ wychowanek/
słuchacz w roku szkolnym 2012/2013
………………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………………
4.Dane uzasadniające przyznanie pomocy materialnej (np. niskie
dochody, bezrobocie,
niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania
funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, rodzina niepełna lub wystąpiło
zdarzenie losowe)- odpowiednio wpisać:
………………………………………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………………………………………..
.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
5.Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej, inna niż pieniężna (np. całkowitego lub
częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału
w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą lub pomocy rzeczowej o charakterze
edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, a także w formie całkowitego lub
częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania)odpowiednio wpisać:
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
6.Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia.
6.1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej – do
niniejszego wniosku należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej niżej wymienionej
osoby):
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce
pracy/nauki
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu
netto zł
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Średni łączny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi: ……............................................
Słownie:………………………………………………………………………………………………………………………………
Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych
w niniejszym wniosku.
Miejscowość, dnia……………………..
……………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
7.Opinia odpowiednio dyrektora szkoły: kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych,
kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka o którym mowa w art.90b ust.3 pkt2
…………………………………………………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Miejscowość, dnia……………………….
…………………….........
(podpis)
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
a)zaświadczenie z zakładu pracy o dochodach (netto) z ostatniego miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku –sierpień2011r.
b)zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach z prowadzonej działalności gospodarczej;
c)zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażonej w hektarach przeliczeniowych albo
nakaz płatniczy za ten rok;
d)przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem
sądów lub ugodą sądowa do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny;
e)przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów przyznanych członkowi rodziny;
f)zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej i otrzymanych świadczeniach rodzinnych;
g)w przypadku gdy członkiem rodziny jest osoba bezrobotna decyzję z Urzędu Pracy o uznaniu jej za bezrobotną;
h)w przypadku, gdy członek rodziny otrzymuje stypendium socjalne ze środków publicznych odpowiednie zaświadczenie
z jednostki przyznającej stypendium;
i) odcinek renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
* niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.
..................................................
(Miejscowość, dnia)
………………………………..
(podpis wnioskodawcy)