Pobierz

Załącznik nr 1 do SIWZ
Znak postępowania: DA-ZP-252-18/16
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
PAKIET NR 1
L.p.
Opis przedmiotu zamówienia
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Tamponada nosowa z balonem do tamowania trudnych krwawień,
wykonana z hydrokoloidowej siateczki z CMC. Długość 55mm.
1
Posiadająca kanał wentylacyjny. Pakowana sterylnie pojedynczo.
25 szt.
Jednorazowego użytku. Przednia.
Tamponada nosowa z balonem do tamowania trudnych krwawień,
wykonana z hydrokoloidowej siateczki z CMC. Długość 75mm.
2
Posiadająca kanał wentylacyjny. Pakowana sterylnie pojedynczo.
25 szt.
Jednorazowego użytku. Przednio-tylna
Opatrunek długości 5,5cm wykonamy z hydrokoloidowej siateczki
3
CMC usztywniona medyczną pianką poliuretanową.
40 szt.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
Wytwórca
PAKIET NR 2
L.p.
Opis przedmiotu zamówienia
Ilość
Bakteriobójczy przylepny opatrunek z PU do cewników
centralnych o wym. 8,5x11,5cm z hydrożelem zawierającym 2%
glukonian chlorheksydyny, przeźroczysty, z wycięciem, ze
wzmocnionym włókniną od spodu obrzeżem, 2 szerokie aplikatory z
1
ramką metką i paskami mocującymi, klej akrylowy naniesiony w
600 szt.
sposób gwarantujący wysoką przepuszczalność dla pary wodnej,
pakowany jednostkowo, opakowanie typu folia-folia, odporny na
działanie środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, po
zastosowaniu utrzymujący się na skórze pacjenta minimum 3 doby.
Przeźroczysty przylepny opatrunek z PU do cewników
centralnych z wycięciem o wym. 8,5x11,5cm ze wzmocnionym
włókniną od spodu obrzeżem, 2 szerokie aplikatory z ramką, metką i
paskami mocującymi, klej akrylowy naniesiony w sposób
2
gwarantujący wysoką przepuszczalność dla pary wodnej, pakowany
175 szt.
jednostkowo, opakowanie typu folia-folia, odporny na działanie
środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, po zastosowaniu
utrzymujący się na skórze pacjenta minimum 3 doby.
Przeźroczysty przylepny opatrunek z PU do cewników
centralnych o wym. 10,0x12,0cm ze wzmocnionym włókniną od
3
spodu obrzeżem, z wycięciem na cewnik, z paskiem mocującym z
mocnej rozciągliwej włókniny, klej akrylowy naniesiony w sposób
gwarantujący wysoką przepuszczalność dla pary wodnej, pakowany
jednostkowo, opakowanie typu folia-folia, odporny na działanie
100 szt.
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
VAT
(%)
Nr katalogowy
Wytwórca
środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, po zastosowaniu
utrzymujący się na skórze pacjenta minimum 3 doby.
Przeźroczysty przylepny opatrunek z PU do cewników
centralnych o wym. 10,0x12,0cm z hydrożelem zawierającym 2%
glukonian chlorheksydyny, ze wzmocnionym włókniną od spodu
obrzeżem, z wycięciem na cewnik, z paskiem mocującym z mocnej
4
rozciągliwej włókniny, klej akrylowy naniesiony w sposób
100 szt.
gwarantujący wysoką przepuszczalność dla pary wodnej, pakowany
jednostkowo, opakowanie typu folia-folia, odporny na działanie
środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, po zastosowaniu
utrzymujący się na skórze pacjenta minimum 3 doby.
Przeźroczysty przylepny opatrunek z PU do kaniul o wym.
7,0x8,0cm z 2 szerokie aplikatory z ramką, metką i paskami
mocującymi z mocnej rozciągliwej włókniny, klej akrylowy naniesiony
5
w sposób gwarantujący wysoką przepuszczalność dla pary wodnej,
800 szt.
pakowany jednostkowo, opakowanie typu folia-folia, odporny na
działanie środków dezynfekcyjnych zawierających alkohol, po
zastosowaniu utrzymujący się na skórze pacjenta minimum 3 doby.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/