Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24
Transkrypt
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24
Zamawiający: Sąd Rejonowy w Mysłowicach Znak sprawy: ZP 1/15 Załącznik nr 4 do SIWZ OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego: „Remont elewacji budynku Sądu Rejonowego w Mysłowicach” – nr sprawy ZP – 1/15 Oświadczam, że [nazwa wykonawcy]: …………………………………………………………….……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..…………………………………. nie podlega/nie podlegają wykluczeniu z postępowania przetargowego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759). .......................................................... ( miejsce i data złożenia oświadczenia ) .......................................................................... ( pieczęć i podpisy upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy )