Zgłoszenie całkowitego inwalidztwa

ZGŁOSZENIE ZDARZEŃ SPOWODOWANYCH NIESZCZĘŚLIWYM
WYPADKIEM
(całkowite trwałe inwalidztwo, częściowe trwałe inwalidztwo)
FinLife S.A.
al. Jana Pawła II 80, 00-175 Warszawa, Tel. (22) 569 49 00, Fax. (22) 569 49 99
Kwestionariusz należy wypełniać drukowanymi literami. Odpowiedzi w okienkach prosimy oznaczyć znakiem „x”.
Dane dotyczące ubezpieczonego(wypełnia ubezpieczający):
Nazwisko
Imiona
PESEL
Dane dotyczące osoby współubezpieczonej (wypełnia ubezpieczający):
Nazwisko
Imiona
PESEL
Dane dotyczące zdarzenia ubezpieczeniowego:
Data i przybliżona godzina wypadku oraz opis okoliczności wypadku:
Czy zakończono leczenie łącznie z rehabilitacją?
TAK, proszę podać datę zakończenia leczenia
NIE, proszę podać przybliżoną datę zakończenia leczenia
Czy zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku z:
•
pozostawaniem pod wpływem alkoholu, środka odurzającego, pobudzającego, halucynogennego, narkotyków, innego środka o podobnym działaniu, jeśli nie został zalecony przez lekarza
odpowiedniej specjalizacji w ramach leczenia
TAK
•
NIE
chorobą ubezpieczonego, w tym występującą nagle (np. zawałem mięśnia sercowego, udarem mózgu itp.), z zastrzeżeniem że wyłączenie nie dotyczy chorób i infekcji, stanowiących następstwo
obrażeń fizycznych ciała doznanych wskutek nieszczęśliwego wypadku, o ile choroby lub infekcje wystąpiły w okresie 30 dni od nieszczęśliwego wypadku
TAK
NIE
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
Miejscowość data
* - niepotrzebne skreślić
Podpis upoważnionego do otrzymania świadczenia
Oświadczenie lekarza (wypełnia lekarz):
Data i przybliżona godzina wypadku oraz opis okoliczności wypadku
W następstwie nieszczęśliwego wypadku uszkodzeniu uległy następujące narządy:
Narząd, układ, okolica ciała (np. skóra, twarz, kręgosłup szyjny)
1.
Krótki opis uszkodzeń i następstw (np. blizna 2 cm długości na lewym policzku)
2.
3.
4.
5.
Czy zgodnie z Pana (i) wiedza u pacjenta przed wypadkiem stwierdzono obecność jakichkolwiek ułomności fizycznych, kalectwa, objawów chorobowych (proszę o ich dokładny opis)? Czy ich wystąpienie
mogło przyczynić się do spowodowania wypadku, pogorszenia jego skutków lub przedłużenia niezdolności do pracy?
Czy pacjent był operowany? Proszę o podanie szczegółów:
Jak długo pacjent był leczony:
•
w szpitalu od................................. do.......................................................
•
w domu od..................................... do.......................................................
•
ambulatoryjne od ...........................do ......................................................
Leczenie nieoperacyjne:
Data pierwszej wizyty...........................................................
Data ostatniej wizyty .............................................................
Liczba wizyt.................................
Diagnoza i rokowanie:
Czy zakończono leczenie łącznie z rehabilitacją?
TAK
NIE
Opis obecnego stanu zdrowia:
Stopień upośledzenia funkcji uszkodzonych narządów i czas trwania inwalidztwa:
Okres całkowitej niezdolności do
wykonywania jakiejkolwiek pracy: od
Okres częściowej niezdolności do
wykonywania jakiejkolwiek pracy: od
Jeśli pacjent obecnie nie pracuje, w jaki
sposób ocenia Pan (i) możliwość podjęcia
przez nią/niego pracy w przyszłości?
dzień
miesiąc
rok
Do dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
Do dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
nie do określenia
nigdy
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
Miejscowość i data
Pieczątka i podpis lekarza
Adres miejsca pracy