FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU PLASTYCZNEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU PLASTYCZNEGO REALIZOWANEGO
W RAMACH GMINNEGO PROJEKTU- „WSPARCIE SZANSĄ NA ZMIANĘ”
Dane uczestnika konkursu:
Imię:
…………………………………………………………………………………………………
Nazwisko:
…………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji:
…………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego:
…………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail:
…………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam że zapoznałem się i akceptuje regulamin konkursu plastycznego
organizowanego przez Gminę Bielawa
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. – Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz.
926 z późn. zm.) przez organizatora konkursu dla celów związanych z
przeprowadzeniem i rozstrzygnięciem konkursu zgodnie z regulaminem, o którym
mowa w pkt. 1 w tym na ich opublikowanie w środkach masowego przekazu.
3. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w konkursie plastycznym
realizowanym w ramach Gminnego projektu - „Wsparcie szansą na zmianę”
………………………………………………..
miejscowość i data
……………………………………………
czytelny podpis rodzica/opiekuna