1 z 6 WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr NINIEJSZYM

WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr
CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD
0801 888 997 lub 22 333 77 88 (dla połączeń z tel. kom.)
(godz. 09:00 – 17:00, od poniedziałku do piątku)
[email protected]
zawiera 6 stron
Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
Nazwa Pośrednika
A
Rodzaj ubezpieczenia
ID
Nowe
Pieczęć Oddziału
Wznowione – numer poprzedniej polisy:
NINIEJSZYM TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER POLSKA S.A. POTWIERDZA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA JAK NIŻEJ*
OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW WYKONUJĄCYCH ZAWÓD NA TERYTORIUM RP
OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE NA ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE
OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY
UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ
UBEZPIECZENIA INTER OCHRONA HIV/WZW
*
Szczegóły dotyczące zakresu wyżej wymienionych ubezpieczeń znajdują się na następnych stronach
B
Dane Ubezpieczającego
Dane Ubezpieczonego
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres
Adres
Adres do korespondencji
Adres do korespondencji
Telefon/Fax
Telefon/Fax
E–mail
E–mail
PESEL
REGON
NIP
PESEL
Seria i nr dowodu tożsamości
REGON
NIP
Seria i nr dowodu tożsamości
Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu
Numer i data wydania zezwolenia oraz wpisu do rejestru praktyk lekarskich ( w przypadku praktyki grupowej prosimy załączyć wykaz Ubezpieczonych zawierający: Imię i nazwisko, Adres, Telefon, E–mail,
PESEL, numer i datę wydania oraz organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu)
Przynależność do Izby Lekarskiej
50 – Okręgowa Izba Lekarska w Białymstoku
51 – Beskidzka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku–Białej
52 – Okręgowa Izba Lekarska w Bydgoszczy
53 – Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku
54 – Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim
55 – Śląska Izba Lekarska w Katowicach
56 – Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach
57 – Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie
Liczba rat i warunki płatności
1 rata
gotówka
2 raty
66 – Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie
67 – Kujawsko–Pomorska Izba Lekarska w Toruniu
68 – Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie
69 – Dolnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu
70 – Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze
72 – Wojskowa Izba Lekarska
74 – Okręgowa Izba Lekarska w Koszalinie
75 – Okręgowa Izba Lekarska w Częstochowie
4 raty
przelew – numer konta:
Łączna składka w zł
Rozliczenie składki
58 – Lubelska Izba Lekarska w Lublinie
59 – Okręgowa Izba Lekarska w Łodzi
60 – Warmińsko–Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie
61 – Opolska Izba Lekarska w Opolu
62 – Okręgowa Izba Lekarska w Płocku
63 – Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu
64 – Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie
65 – Okręgowa Izba Lekarska w Szczecinie
Zwyżka za 4 raty (10%)
1 rata
2 rata
Składka do zapłaty w zł
3 rata
4 rata
Kwota
Termin
Potwierdza się odbiór składki/1 raty składki w kwocie:
C
Słownie:
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA:
Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie
172, informuje, że:
– jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych
własnych produktów i usług,
– przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń
INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody.
WNI|lekdent|39/2007|1.0
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO:
Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed
zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść.
Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER–Życie
Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu bezpośredniego jego własnych produktów i usług.*
NIE
*
Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE.
Miejscowość, dnia
Ubezpieczający
TU INTER Polska S.A.
1z6
WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr
D
zawiera 6 stron
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW WYKONUJĄCYCH ZAWÓD
NA TERYTORIUM RP
Ubezpieczenie zawarte na podstawie art. 48 a. ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.)
oraz OWU zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r.
Miejsce wykonywania
czynności
zawodowych
przez Ubezpieczonego
Proszę
wypełnić
dużymi drukowanymi
literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
–
zakład opieki zdrowotnej
Tak*
Nie
–
indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
lub grupowa praktyka lekarska
Tak*
Nie
Od
(dd–mm–rrrr)
Okres ubezpieczenia
–
Rodzaj lecznictwa
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
Rodzaj lecznictwa
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
–
Czy Ubezpieczony wykonuje poniższe czynności zawodowe?
–
praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
Tak*
Nie
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy ryzyka
Tak*
Nie
*
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy ryzyka
*
–
**
zabiegi z zakresu medycyny estetycznej**
nie dotyczy udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny estetycznej, nie mającej bezpośredniego związku z niezbędną korektą wad wrodzonych lub następstw nieszczęśliwego wypadku
Suma gwarancyjna i ubezpieczona specjalność
Grupa
ryzyka
1
Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko–dentystycznej) – można zaznaczyć więcej niż jedno pole*
Suma gwarancyjna
na jedno i na wszystkie zdarzenia **
(proszę zaznaczyć jedno pole)
Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fizykalna, choroby płuc,
choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna,
endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria,
hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna,
medycyna paliatywna, medycyna pracy, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa,
medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia,
onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży,
radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna,
zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy.
Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy.
25.000 €
50.000 €
60.000 €
80.000 €
100.000 €
150.000 €
3
Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna,
stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją,
zdrowie publiczne (specjalność lekarsko–dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy.
50.000 €
60.000 €
80.000 €
100.000 €
150.000 €
4
Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa,
chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo – twarzowa, kardiochirurgia,
medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna,
ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca,
położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca,
w trakcie specjalizacji z 4 grupy.
Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy.
100.000 €
150.000 €
2
5
25.000 €
50.000 €
60.000 €
80.000 €
100.000 €
150.000 €
100.000 €
150.000 €
Uwaga!
– W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalności, a wykonywania jednej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy ryzyka
– W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
**
Uwaga!
Przez pogrubienie i zacieniowanie wyróżniono minimalną sumę gwarancyjną określoną w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 26 kwietnia 2010 r.
*
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń:
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia (liczba lat):
Rok:
Liczba szkód:
Łączna wysokość roszczeń:
Składka taryfowa:
Wsp. okresu ubezp.:
Zniżka specjalna:
Zwyżka za szkodowość (100%):
Przyczyna zgłoszonych roszczeń:
Zniżka za inne ubezpieczenia (10%):
Tak
Nie
Tak
Kwota wypłaconych odszkodowań:
Nie Numer polisy:
Składka końcowa za ubezpieczenie:
2z6
WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr
E
zawiera 6 stron
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE NA ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE
Ubezpieczenie zawarte na podstawie art. 35 ust. 1 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91 poz. 408, z późn. zm.)
oraz OWU zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r.
Wykaz kontraktów (nazwa i adres podmiotu udzielającego zamówienia + przedmiot kontraktu)
1.
Rodzaj lecznictwa
Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
2.
Rodzaj lecznictwa
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
3.
Rodzaj lecznictwa
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
Od
(dd–mm–rrrr)
Okres ubezpieczenia
–
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
–
Suma gwarancyjna – proszę zaznaczyć jedno pole
Wybrany wariant
Na jedno zdarzenie
46.500 Eur
*
60.000 Eur
80.000 Eur
100.000 Eur
(inna wnioskowana)
*
Minimalna suma gwarancyjna określona w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r.
Czy Ubezpieczony wykonuje poniższe czynności zawodowe?
–
praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
Tak*
Nie
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy ryzyka
Tak*
Nie
*
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy ryzyka
*
–
**
zabiegi z zakresu medycyny estetycznej**
nie dotyczy udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny estetycznej, nie mającej bezpośredniego związku z niezbędną korektą wad wrodzonych lub następstw nieszczęśliwego wypadku
Ubezpieczona specjalność – można zaznaczyć więcej niż jedno pole*
Grupa
ryzyka
1
2
Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko–dentystycznej)
Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fizykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia,
dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria,
hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy,
medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca,
neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa,
rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy.
Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy.
3
Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca,
stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko–dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy.
4
Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna,
chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo – twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna,
ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów),
transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 4 grupy.
Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy.
5
stomatologia ogólna,
Uwaga!
– W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalności, a wykonywania jednej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy ryzyka
– W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
*
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń:
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia (liczba lat):
Rok:
Liczba szkód:
Łączna wysokość roszczeń:
Składka taryfowa:
Wsp. okresu ubezp.:
Zniżka specjalna:
Zwyżka za szkodowość (100%):
Przyczyna zgłoszonych roszczeń:
Zniżka za inne ubezpieczenia (10%):
Tak
Nie
Tak
Kwota wypłaconych odszkodowań:
Nie Numer polisy:
Składka końcowa za ubezpieczenie:
3z6
WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr
F
zawiera 6 stron
OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
Ubezpieczenie zawarte na podstawie art. 136 b ust. 2 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz 2135, z późn. zm.)
oraz OWU zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r.
Wykaz kontraktów (nazwa i adres Oddziału NFZ + przedmiot kontraktu)
1.
Rodzaj lecznictwa
Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
2.
Rodzaj lecznictwa
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
3.
Rodzaj lecznictwa
wyłącznie lecznictwo otwarte
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
Od
(dd–mm–rrrr)
Okres ubezpieczenia
–
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
–
Suma gwarancyjna – proszę zaznaczyć jedno pole
Wybrany wariant
*
Na jedno zdarzenie
Na wszystkie zdarzenia
46.500 Eur
275.000 Eur
60.000 Eur
275.000 Eur
80.000 Eur
275.000 Eur
100.000 Eur
275.000 Eur
275.000 Eur
(inna wnioskowana)
*
Minimalna suma gwarancyjna określona w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r.
Czy Ubezpieczony wykonuje poniższe czynności zawodowe?
–
praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
Tak*
Nie
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy ryzyka
Tak*
Nie
*
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy ryzyka
*
–
**
zabiegi z zakresu medycyny estetycznej**
nie dotyczy udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny estetycznej, nie mającej bezpośredniego związku z niezbędną korektą wad wrodzonych lub następstw nieszczęśliwego wypadku
Ubezpieczona specjalność – można zaznaczyć więcej niż jedno pole*
Grupa
ryzyka
1
2
Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko–dentystycznej)
Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fizykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia,
dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria,
hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy,
medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca,
neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa,
rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy.
Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy.
3
Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca,
stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko–dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy.
4
Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna,
chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo – twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna,
ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów),
transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 4 grupy.
Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy.
5
stomatologia ogólna,
Uwaga!
– W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalności, a wykonywania jednej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy ryzyka
– W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
*
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń:
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia (liczba lat):
Rok:
Liczba szkód:
Łączna wysokość roszczeń:
Składka taryfowa:
Wsp. okresu ubezp.:
Zniżka specjalna:
Zwyżka za szkodowość (100%):
Przyczyna zgłoszonych roszczeń:
Zniżka za inne ubezpieczenia (10%):
Tak
Nie
Tak
Kwota wypłaconych odszkodowań:
Nie Numer polisy:
Składka końcowa za ubezpieczenie:
4z6
WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr
G
zawiera 6 stron
UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia OC lekarza i lekarza dentysty zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r.
Miejsce wykonywania czynności zawodowych przez Ubezpieczonego
–
–
Rodzaj lecznictwa
Tak
Nie
wyłącznie lecznictwo otwarte
Proszę wypełnić dużymi drukowanymi literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
Rodzaj lecznictwa
indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
Tak
Nie
wyłącznie lecznictwo otwarte
lub grupowa praktyka lekarska
lecznictwo otwarte i zamknięte
wyłącznie lecznictwo zamknięte
zakład opieki zdrowotnej
Od
(dd–mm–rrrr)
Okres ubezpieczenia
–
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
–
Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego) – proszę zaznaczyć jedno pole
Act Committed (zdarzenia zaszłe w okresie ubezpieczenia)
Claims Made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) – tylko dla Klientów, którzy kontynuują ochronę według tego triggera
Suma gwarancyjna – proszę zaznaczyć jedno pole
Wybrany wariant
Na jedno zdarzenie
Na wszystkie zdarzenia
12.500 Eur
25.000 Eur
25.000 Eur
50.000 Eur
50.000 Eur
100.000 Eur
100.000 Eur
200.000 Eur
(inna wnioskowana)
Czy Ubezpieczony wykonuje poniższe czynności zawodowe?
–
praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
Tak*
Nie
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy ryzyka
Tak*
Nie
*
W przypadku zaznaczenia „Tak” – do oceny ryzyka przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy ryzyka
*
–
**
zabiegi z zakresu medycyny estetycznej**
nie dotyczy udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny estetycznej, nie mającej bezpośredniego związku z niezbędną korektą wad wrodzonych lub następstw nieszczęśliwego wypadku
Ubezpieczona specjalność – można zaznaczyć więcej niż jedno pole*
Grupa
ryzyka
1
2
Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko–dentystycznej)
Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fizykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia,
dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria,
hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy,
medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca,
neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa,
rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy.
Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy.
3
Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca,
stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko–dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy.
4
Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna,
chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo – twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna,
ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów),
transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 4 grupy.
Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy.
5
stomatologia ogólna,
Uwaga!
– W przypadku posiadania dwóch lub większej liczby specjalności, a wykonywania jednej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy ryzyka
– W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
– W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji – do oceny ryzyka przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego
*
Klauzule dodatkowe – można zaznaczyć więcej niż jedno pole
K4A – Szkody wyrządzone podczas czynności wykonanych podczas udzielania pierwszej pomocy w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku poza granicami kraju –
obywatelom RP (włączona bezpłatnie)
K4B – Szkody wyrządzone podczas czynności wykonanych podczas udzielania pierwszej pomocy w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku poza granicami kraju – obywatelom UE (płatna dodatkowo: __________________ zł)
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń:
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia (liczba lat):
Rok:
Liczba szkód:
Łączna wysokość roszczeń:
Składka taryfowa:
Wsp. okresu ubezp.:
Zniżka specjalna:
Zwyżka za szkodowość (100%):
Przyczyna zgłoszonych roszczeń:
Zniżka za inne ubezpieczenia (10%):
Tak
Nie
Tak
Kwota wypłaconych odszkodowań:
Nie Numer polisy:
Składka końcowa za ubezpieczenie:
5z6
WNIOSKOPOLISA Seria LEK nr
H
zawiera 6 stron
UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 26/2008 z dnia 07.08.2008 r.
Od
(dd–mm–rrrr)
Okres ubezpieczenia
–
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
–
Suma ubezpieczenia
– proszę
zaznaczyć
jednodrukowanymi
pole
Proszę
wypełnić
dużymi
literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego.
Wybrany wariant
Na jedno i na wszystkie zdarzenia
50.000 zł
100.000 zł
200.000 zł
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń:
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia (liczba lat):
Rok:
I
Liczba szkód:
Łączna wysokość roszczeń:
Składka taryfowa:
Wsp. okresu ubezp.:
Zniżka specjalna:
Zwyżka za szkodowość (100%):
Przyczyna zgłoszonych roszczeń:
Zniżka za inne ubezpieczenia (10%):
Tak
Tak
Kwota wypłaconych odszkodowań:
Nie Numer polisy:
Składka końcowa za ubezpieczenie:
Nie
UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW
Ubezpieczenie zawarte na podstawie Szczególnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia 12.05.2010 r.
Inne ubezpieczenia w INTER Polska
Ubezpieczający posiada inne ubezpieczenie w INTER Polska, zawarte na okres 1 roku:
Nr polisy:
Od
(dd–mm–rrrr)
Okres ubezpieczenia
Tak
–
Wariant i sumy ubezpieczenia – (proszę zaznaczyć jedno pole
Nie
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
–
)
Sumy ubezpieczenia w zł
Rodzaj świadczenia
Wariant A
A – II
A–I
Wariant B
A – III
A – IV
B–I
B – II
B – III
B – IV
Badania na obecność wirusów HIV lub WZW
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
Koszt leków antyretrowirusowych HIV
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
3.000
Jednorazowe świadczenie
z tytułu zakażenia HIV
20.000
50.000
100.000
200.000
20.000
50.000
100.000
200.000
Jednorazowe świadczenie
z tytułu zakażenia WZW
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
NNW
Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu
–
–
–
–
10.000
25.000
50.000
100.000
NNW
Świadczenie z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego
wypadku
–
–
–
–
5.000
12.500
25.000
50.000
Uprawniony
(upoważniony na piśmie przez Ubezpieczonego)
Imię i nazwisko
PESEL
Dotychczasowe roszczenia
Dotychczasowy zakład ubezpieczeń:
Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia (liczba lat):
Rok:
Liczba szkód:
Łączna wysokość roszczeń:
Składka taryfowa:
Wsp. okresu ubezp.:
Zniżka specjalna:
Zwyżka za szkodowość (100%):
Tak
Nie
Przyczyna zgłoszonych roszczeń:
Kwota wypłaconych odszkodowań:
Składka końcowa za ubezpieczenie:
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 141,2 mln zł, jest w pełni zarejestrowany i opłacony
6z6