Ostrowiec Świętokrzyski ……………………………. Imię i Nazwisko

Ostrowiec Świętokrzyski …………………………….
Imię i Nazwisko dziecka………………………………..................
Data urodzenia…………………………………………………………….
Adres zamieszkania……………………………………………………...
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana legitymująca(y) się dowodem osobistym nr……………………….
Seria……………….. oświadczam że zamieszkuję razem z dzieckiem pod w/w
adresem.
Imię i Nazwisko rodzica………………………………………………….
Adres rodzica…………………………………………………………………
Czytelny podpis rodzica…………………………………………………
Pieczątka przedszkola - żłobka