Kapieliska- druk zlecenia 2016r - Aktualności

Załącznik nr 10 do PO_02
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKU ZLECENIA
DANE ZLECENIODAWCY(imię, nazwisko, adres)
……………………………………..
……………………………………..
Powiatowa Stacja
……………………………………..
Sanitarno – Epidemiologiczna
NIP : ……………………………….
w Starogardzie Gdańskim
PESEL/Regon:……………………..
ul. Kanałowa 5
Tel.kont./e-mail:……………….........
tel. (58) 562-40-11
ZLECENIE / badanie próbki wody w kąpielisku / miejscu
wykorzystywanym do kąpieli
Zlecam badanie wody w kąpielisku / miejscu wykorzystywanym do kąpieli:
………………………………………………………………………………………………
Miejsce poboru próbki :
………………………………………………………………………………………………
Cel badania*:  wewnętrzna kontrola jakości wody  indywidualne potrzeby klienta  odbiór nowego obiektu
Akceptuję metody, którymi będą wykonywane badania. Koszty badania są mi znane.
Rachunek zostanie uregulowany 14 dni od daty wystawienia faktury.
Numer konta : NBP o/Gdańsk 65 1010 1140 0174 4422 3100 0000
Zakres badania bakteriologicznego *
1. Liczba Enterokoków kałowych /100ml
2. Liczba Escherichia coli /100ml
Zakres badania fizykochemicznego *
1. Zakwit sinic (smugi, kożuch, piana)
2. Obecność w wodzie zanieczyszczeń, takich jak:
materiały smoliste powstające wskutek rafinacji,
destylacji lub jakiejkolwiek obróbki pizolitycznej w
szczególności pozostałości podestylacyjnych, lub
szkło, tworzywa sztuczne, guma oraz inne odpady(w
ilości nie dającej się natychmiast usunąć)
3. pH
4. Zakwit sinic (mikroskopowo)
Metodyka
Cena netto (zł)
PN-EN ISO 7899-2:2004
PN-EN ISO 9308-1 :2014-12
44,00
39,40
Metodyka
Cena netto (zł)
Ocena organoleptyczna
2,00
6,00
Ocena organoleptyczna
PB_LS_04 edycja 3 z 07.02.2013
PN –ISO 10260:2002
11,00
11,00
* zaznaczyć właściwe
Pobór próbek wody przez przedstawiciela PPIS Starogard Gdański 24,59zł + VAT (23%)
Sprawozdanie z badań zostanie wydane po dokonaniu wpłaty za fakturę na konto lub
w kasie jednostki (pok. 5).
Forma płatności* :
□ płatne gotówką
□ płatne przelewem:
Akceptacja zlecenia:
Cennik od 01.04.2015 r.
…………………………………….
Podpis zleceniodawcy
F_160 Edycja 3