Lębork,............................ Wniosek o wypożyczenie klatki samołapki
Transkrypt
Lębork,............................ Wniosek o wypożyczenie klatki samołapki
Wydział Ochrony Środowiska Urzędu Miejskiego w Lęborku w ramach zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Miasto Lębork Lębork,............................ Wniosek o wypożyczenie klatki samołapki celem wyłapania bezdomnego kota/kotki .............................................................. Imię i nazwisko osoby wypożyczającej .............................................................. Adres zamieszkania, nr tel. .............................................................. Nr pesel Wypożyczający przejmuje na czas wypożyczenia pełną odpowiedzialność materialną za powierzoną klatkę samołapkę i zobowiązuje się do oddania jej w stanie nie gorszym, niż w dniu otrzymania urządzenia. …....................................................... Podpis osoby wypożyczającej klatkę ........................................................ Podpis przedstawiciela Wydziału Ochrony Środowiska i Gospodarki Odpadami UML Wypożyczającego klatkę