Święta Katarzyna, dnia …………………….. Pani Jolanta

Święta Katarzyna, dnia ……………………..
Pani
Jolanta Przybytniowska
Dyrektor
Publicznej Szkoły Podstawowej
w Świętej Katarzynie
ul. Główna 94
Proszę o przyjęcie mojego syna/córki……………………………………………………………………..
do Oddziału Przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowe w Świętej Katarzynie im. Stefana
Kardynała Wyszyńskiego Prymasa Tysiąclecia na czas dyżuru wakacyjnego
w terminie od ……………………do……………………….
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię (imiona) i nazwisko …………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………..
Adres zameldowania na stałe dziecka ………………………………………………………….
…………………………………………………….......
Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………………
Nr PESEL
INFORMACJE O RODZICACH (OPIEKUNACH PRAWNYCH)
Imię i nazwisko matki …………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko ojca ……………………………………………………………………………..
tel. kontaktowy stacjonarny
…………………….…….
komórkowy matki …..…….………………………..
.ojca …………………………
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów)……………………………………………………….
Miejsce pracy matki ………………………………….............................. tel. …......................
Miejsce pracy ojca …………………………………………………………. tel. ..………………
…………………………………………………
podpis rodziców (prawnych opiekunów)