Załącznik nr I do Regulaminu działalności Konsorcjów na rzecz

Załącznik nr I do Regulaminu działalności Konsorcjów na rzecz rozwoju inteligentnych specjalizacji
województwa świętokrzyskiego
Wniosek
o przyznanie członkostwa
w Konsorcjum na rzecz rozwoju…….. (nazwa inteligentnej specjalizacji)
Część I - Informacje podstawowe
Dane podmiotu ubiegającego się o członkostwo w Konsorcjum:
Pełna nazwa podmiotu
Status prawny
NIP
REGON
Adres siedziby
Dane kontaktowe
(telefon, fax, e-mail)
Osoba/y upoważnione do
podejmowania decyzji
wiążących w imieniu
podmiotu
Osoba do kontaktów
roboczych (telefon, e-mail)
Część II - Informacje szczegółowe
1. Potencjał podmiotu i dotychczasowe działania w obszarze inteligentnej specjalizacji
W tej części wnioskodawca powinien przedstawić potencjał oraz dotychczasowe działania realizowane
w obszarze inteligentnej specjalizacji.
1.1. Potencjał podmiotu
(charakterystyka i potencjał podmiotu: struktura, główne obszary działalności, zasoby kadrowe,
finansowe, infrastrukturalne do realizacji przedsięwzięć z zakresu danej inteligentnej specjalizacji).
1.2. Przedsięwzięcia w obszarze danej inteligentnej specjalizacji
(przedsięwzięcia realizowane lub zrealizowane w okresie ostatnich 3 lat (maksymalnie 10), które
wpisują się w kierunek rozwoju danej inteligentnej specjalizacji województwa świętokrzyskiego).
1.3. Dotychczasowe doświadczenia ze współpracy (realizacji przedsięwzięć) z podmiotami
wchodzącymi w skład Konsorcjum
1.4. Doświadczenie podmiotu w realizacji innowacyjnych/proinnowacyjnych usług i/lub realizacji
inicjatyw w ramach współpracy sektora nauki i biznesu.
Opis do 10 000 znaków
1.1.………….
1.2.………….
1.3.…………
1.4.…………
2. Katalog planowanych działań wspierających rozwój inteligentnej specjalizacji (w tym
koncepcja rozwoju i planowane przedsięwzięcia)
W tej części wnioskodawca powinien przedstawić wkład podmiotu w realizację koncepcji rozwoju
danej inteligentnej specjalizacji (przedstawionej w ramach Konkursu na wybór Konsorcjów na rzecz
rozwoju inteligentnych specjalizacji województwa świętokrzyskiego) - w jaki sposób podmiot
ubiegający się o członkostwo w Konsorcjum przyczyni się do rozwoju danej inteligentnej
specjalizacji?
Dodatkowo wnioskodawca powinien przedstawić planowane przedsięwzięcia w ramach programów
zewnętrznych (regionalnych, krajowych i międzynarodowych) oraz środków własnych.
2.1. Bezpośredni wkład podmiotu w realizację koncepcji rozwoju danej inteligentnej specjalizacji
Opis do 20 000 znaków
2.2. Planowane przedsięwzięcia
Wnioskodawca wskazuje przedsięwzięcia, które miałyby być realizowane w ramach koncepcji rozwoju
danej inteligentnej specjalizacji. Przedsięwziecia te powinny być opisane ze wskazaniem celów,
zakładanych rezultatów, podmiotów, które będą je realizować oraz potencjalnych źródeł
finansowania. Przedsięwzięcia mogą dotyczyć m.in. następujących obszarów: edukacji i rozwoju
kapitału ludzkiego, infrastruktury badawczej, rozwoju innowacji, wsparcia ekspansji zagranicznej, itp.
Nazwa projektu/
przedsięwzięcia
Potencjalni
realizatorzy
projektu
Potencjalni
odbiorcy
Źródło
finansowania
/program
operacyjny
Priorytet
inwestycyjny
Główne
działania
Cel projektu/
przedsięwzięcia
Planowane
wskaźniki/rezultaty
Cel
operacyjny
RIS3 w
który dany
projekt się
wpisuje
Max. 10 przedsięwzięć
Niniejszym potwierdzam prawdziwość danych i informacji przedstawionych w aplikacji
o przyznanie członkostwa w Konsorcjum na rzecz rozwoju…….. (nazwa inteligentnej specjalizacji)
Data i podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu ubiegającego się o przyznanie
członkostwa.
....................................................................................................................................................................
Opinia koordynatora Konsorcjum
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Konsorcjum
……………………………………………………………………………………………………………