Załącznik2

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 3/2016 Kanclerza
Karkonoskiej Państwowej Szkoły Wyższej w Jeleniej Górze
Wniosek o wynajęcie pomieszczeń Hali Sportowej im. Jerzego Szmajdzińskiego Karkonoskiej
Państwowej Szkoły Wyższej w Jeleniej Górze
Wypełnia zgłaszający wynajęcie
Imię i Nazwisko………………………………………………………………… nr dowodu osobistego……………………………
Jednostka zgłaszająca………………………………………………………………. nr NIP ……………………………………………..
Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail: …………………………………………………..
nr tel.: …………………………………………………..
1. Dotyczy (właściwe podkreślić):
1) Wielofunkcyjnej Sali sportowej – sektor:
A
B
C;
2) Sali z lustrami: korekcyjno- gimnastycznej, tanecznej;
3) Sali korekcyjno- gimnastycznej, sporty walki (do 20 os.);
4) Sauny (do 8 os.);
5) Pomieszczenia masażysty;
6) Nagłośnienie;
7) Tablica wyników;
8) Impreza sportowa pn. ………………………………………………………………………………………………….
opis imprezy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Proponowany
termin:
od
…………………………………………
do
………………………………………,
dn. tyg. …………………………………………….. w godz. od…………… do ………… (łącznie godz.) ………………..
3. Rodzaj planowanych zajęć: ………………………………………………………………………………………………………...
4. Ilość osób korzystających z pomieszczenia ……………………………………
……………………………………………
Data i podpis zgłaszającego
wynajęcie
Wypełnia kierownik CS-R KPSW
Nr wniosku: …………………… data wpłynięcia wniosku ……………………………………………….
……………………………………….
podpis