FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY
Rodzaj szkody:
□ OC komunikacyjne
□ inne…………………………………………………………
Poszkodowany
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Adres korespondencyjny : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon ………………………………………………………………… E-mail ………………………………………………………………………………….
Nazwa banku oraz numer konta, na które należy przekazać odszkodowanie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sprawca
Imię i Nazwisko : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Marka pojazdu : ………………………………………………… Nr rejestracyjny : ………………………………………………………………….
Właściciel : ……………………………………………………….. Adres : ……………………………………………………………………………………
Kierujący : …………………………………………………………. Adres : …………………………………………………………………………………..
Ubezpieczenie
Nr polisy OC : …………………………………………………… Zakład Ubezpieczeń : ………………………………………………………………
Czy zgłoszono już szkodę osobową z polisy OC
□ Tak
□ Nie
Czy poszkodowany podpisał ugodę z Zakładem Ubezpieczeń
□ Tak
□Nie
Data i miejsce wypadku
Data ……………………………………. Godzina ………………………………………. Miejsce ………………………………………………………
Rola poszkodowanego □kierowca
□pasażer
□pieszy □rowerzysta
□inna ……………………..
Marka pojazdu poszkodowanego ……………………………………………………. Nr rejestracyjny ……………………………………..
Właściciel pojazdu …………………………………………………………………………… Polisa OC ………………………………………………..
□Tak
Czy poszkodowany miał zapięte pasy bezpieczeństwa:
□Nie
Czy poszkodowany w chwili wypadku znajdował się pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków:
□Tak
□Nie
Opis wypadku
Przyczyna , okoliczności i przebieg zdarzenia : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Policja
Czy na miejscu zdarzenia była policja
□Tak
□Nie
Czy prowadzone jest postępowanie karne w Sądzie
Załączniki
□notatka policji□wyrok sądu
Jednostka…………………………………………………………………………….
□Tak
□Nie
Miejsce ………………………………………………………
□oświadczenie sprawcy □inne ……………………………….
Świadkowie
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pogotowie
Czy na miejscu było Pogotowie :
□Tak
□Nie
Jednostka ……………………………………………………………………………
Jeżeli nie , data i miejsce pierwszej wizyty u lekarza …………………………………………………………………………………………………..
Leczenie
□Tak
□Nie
Data zakończenia …………………………………………………………………………….
Pobyt na zwolnieniu lekarskim □Tak
□Nie
od ……………………………………………. do ……………………………………………….
Zakończono leczenie
Pracodawca
□pracujący
□uczeń □emeryt
□ rencista
□bezrobotny
Nazwa zakładu pracy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Stanowisko ………………………………………………………….. Forma zatrudnienia ………..…………………………………………………………
Czy poszkodowany miał wcześniej wypadki skutkujące podobnymi urazami ……………………………………………………………..
W wyniku wypadku nastąpiła śmierć poszkodowanego
□Tak
□Nie
data zgonu………………………………………
Historia pobytu w szpitalu (okres, nazwa placówki, opis pobytu) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obrażenia ciała :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obecnie odczuwalne dolegliwości (bóle, drętwienia, zaburzenia funkcji, ograniczenia ruchomości) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przebieg rehabilitacji :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wpływ wypadku na życie poszkodowanego (sytuacja materialna, aktywność zawodowa i prywatna, plany) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Skutek śmiertelny
Załączniki
□akt zgonu
□akt urodzenia □akt małż.
□rachunki za pochówek
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Śląską Agencję Ubezpieczeń GWARANT Sp. Z o.o. powyższych danych celem
realizacji umowy zlecenia.
Miejscowość i data
Podpis klienta
Ja niżej podpisany , jako pełnomocnik Zleceniobiorcy oświadczam, iż podpisy Klienta na wszystkich dokumentach
zostały złożone w mojej obecności własnoręcznie przez Klienta.
Miejscowość i data
Podpis konsultanta