Zysk długości użytego implantu po zabiegu zamkniętego

Zysk długości użytego implantu po zabiegu zamkniętego

implants_sinus lift
Zysk długości użytego implantu
po zabiegu zamkniętego podniesienia
zatoki szczękowej
The gain of implant length after percrestal sinus lift
Autor_Jakub Bebak
Streszczenie: W artykule została opisana analiza 44 przypadków wszczepienia implantów z wykorzystaniem procedury zamkniętego podniesienia
dna zatoki szczękowej. Analizowano średni zysk długości użytego implantu w stosunku do wysokości wyrostka zębodołowego. Badanie ukazuje
kliniczną przydatność procedury zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej.
Summary: The article presents analysis of 44 dental implants that was inserted along with percrestal sinus lift procedure. The aim of this study
was avarage implant lenght gain due to oryginal crest height. The study shows the clinical utility of the closed sinus lift procedure.
Słowa kluczowe: podniesienie dna zatoki metodą zamkniętą, długość implantu.
Key words: sinus lift, percrestal, implant length.
_Brak odpowiedniej wysokości wyrostka
zębodołowego w odcinkach bocznych szczęk
często uniemożliwia wykonanie prac protetycznych opartych na wszczepach śródkostnych.
Nieleczona próchnica w wieku przedszkolnym
i szkolnym szybko doprowadza do konieczności
leczenia endodontycznego lub ekstrakcji. Brak
opieki higienistek dentystycznych, złe nawyki
higieniczne i żywieniowe powodują powstanie
chorób przyzębia, które degradują wyrostki zębodołowe. Ze względu na złożoność systemu korzeniowego zębów trzonowych górnych leczenie
periodontologiczne jest bardzo trudne.
Wszystkie te czynniki doprowadzają do wczesnej utraty zębów, co doprowadza do redukcji objętości kości. Obecność zatok szczękowych i ich
nasilona pneumatyzacja dodatkowo ograniczają
możliwości wprowadzenia odpowiedniego implantu. Doprowadza to do szybkiej redukcji wysokości i szerokości wyrostka zębodołowego.11
W momencie, gdy pacjent jest gotowy na uzupełnienie brakujących zębów (zakończony wzrost,
ewentualne leczenie ortodontyczne, sanacja jamy
ustnej), pozostała ilość kości często jest niezadowalająca.
Najczęściej w piśmiennictwie spotykaną minimalną wysokością wyrostka zębodołowego,
jaka jest konieczna, aby uzyskać odpowiednią
44
implants
4_2015
stabilizację pierwotną jest 4 mm. Poniżej tej wartości ilość powikłań wzrasta znacząco z powodu trudności w uzyskaniu stabilizacji pierwotnej
wszczepu.5 W takich przypadkach należy wykonać dwufazową augmentację zatoki szczękowej
z dojścia bocznego. Pierwszy zabieg polega na
wykonaniu dojścia bocznego do zatoki i augmentacji. Implanty wszczepiane są po 6-12 miesiącach.
W przypadkach, gdy wysokość wyrostka zębodołowego nie jest mniejsza niż 4 mm i dno
zatoki ma odpowiedni kształt, możliwe jest wykonanie zamkniętego podniesienia dna zatoki
szczękowej6-10. Jest to zabieg minimalnie inwazyjny polegający na delikatnym odwarstwieniu
membrany Schneidera przez przygotowane łoże
implantu z następową implantacją. Po raz pierwszy zostało opisane przez Summersa w 1994 r.1
Przewagą dojścia przez wyrostek zębodołowy
jest brak ryzyka przerwania śródkostnych naczyń
krwionośnych, mniej powikłań śródzabiegowych,
jednoetapowość procedury z wszczepieniem implantów.
_Cel pracy
Pomimo wielu prac opisujących konieczne
warunki, jakie muszą być spełnione w celu bezpiecznego wykonania zamkniętego podniesienia
implants_sinus lift
dna zatoki szczękowej oraz prac opisujących liczbę milimetrów, o jakie można podnieść dno zatoki
szczękowej, brakuje prac oceniających rzeczywisty zysk długości wszczepionych implantów.
Celem niniejszej pracy jest ocena zysku długości użytych implantów dentystycznych u pacjentów, u których zostało wykonane zamknięte
podniesienie zatoki szczękowej. Uzyskane wyniki
pomogą ocenić wartość dodatkowej procedury
chirurgicznej i zasadność jej stosowania.
_Metodologia i analiza wyników
Analizie poddano badania CBCT wykonane
nie później niż 30 dni po zabiegu zamkniętego
podniesienia dna zatoki szczękowej. Wszystkie
skany zostały wykonane aparatem CB-500 irmy
Gendex. Materiał obejmował 44 implanty u 33
pacjentów: 20 kobiet i 13 mężczyzn. Użytymi
implantami były stożkowe wszczepy śrubowe
typu „bone level” o powierzchni wytrawianej
i piaskowanej typu SEVEN. Pacjenci bez chorób
ogólnych zostali poddani sanacji jamy ustnej,
w chwili zabiegu bez ognisk stanu zapalnego
w obrębie tkanek miękkich i twardych jamy ustnej. Wykluczono pacjentów palących z powodu
istotnego wpływu na proces osteointegracji oraz
augmentacji kości.12
Użytym materiałem kościozastępczym był
syntetyczny materiał składający się w 60% z hydroksyapatytów (HA) i 40% z fosforanu wapnia
(ß-TCP) o wielkości granulek 0,5-1 mm. Spośród
wszczepionych implantów 18 (40,91%) zostało
wprowadzonych w okolicę 1. zęba trzonowego, 14
(30,82%) w okolicę 2. przedtrzonowca, 7 (15,91%)
w okolice 1. przedtrzonowca a 5 (11,36%) zastępowało 2. trzonowce.
Wykorzystując możliwość analizy wielopłaszczyznowej obrazów, ustawiono płaszczyzny
przekrojów tak, aby badany implant był zorientowany pionowo. Następnie, analizując przekroje
w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, dokonano
pomiaru części implantu, która została wprowadzona poza kość wyrostka zębodołowego, do
zatoki szczękowej. W miejscach, gdzie implant
penetrował dno zatoki szczękowej pod kątem, do
pomiaru wykorzystywano punkt, w którym implant naruszał dno zatoki w pierwszej kolejności
(Ryc. 1). Długość użytego implantu odczytano
z dokumentacji medycznej. Wybrany okres od
zabiegu do dnia wykonania tomograii podyktowany został koniecznością oceny pierwotnej
lokalizacji dna zatoki szczękowej. Po dłuższym
okresie odczytanie tej informacji byłoby utrudnione z powodu utraty konturów blaszki zbitej
w wyniku przebudowy kości po augmentacji.
Dokonana analiza wykazała średni zysk długości użytego wszczepu na poziomie 2,93 mm.
Procentowo użyte implanty średnio były dłuższe
o 30,40% w stosunku do tych, które musiałyby
być użyte, gdyby nie wykonano zabiegu podniesienia zatoki szczękowej. Maksymalny zysk
wynosił 5,43 mm, a maksymalny zysk procentowy to 57,5%. Uzyskane wyniki zaprezentowano
w tabeli 1. W 13 przypadkach wyjściowa wysokość wyrostka zębodołowego wynosiła poniżej
6 mm. W takim przypadku użycie wszczepów
śródkostnych bez augmentacji wyrostka jest niemożliwe. W kolejnych 20 przypadkach wyjściowa wysokość wyrostka nie przekraczała 8 mm,
co w wyniku zaniechania sinus liftu wymagało
użycia krótkich implantów. W efekcie wykonania
podniesienia dna zatoki szczękowej tylko w jednym przypadku zaistniała konieczność użycia implantu o dł. 6 mm (2,27%) w 14 przypadkach użyto wszczepów o długości 8 mm (31,82%). W 25
przypadkach (56,81%) powstała możliwość użycia wszczepów o długości 10 mm lub większej.
Ryc. 1
_Dyskusja
Przedmiotem zainteresowania autora był zysk
długości użytego implantu w stosunku do tego,
jaki musiałby być użyty, gdyby nie wykonano
procedury zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej. Nie analizowano ilości uzyskanej
kości w zatoce szczękowej ani jej remodelingu
w czasie. Na uwagę zasługują wyniki umożliwiające użycie implantów o długości powyżej 8 mm.
Istnieje możliwość zastosowania krótkich wszczepów. Jest to alternatywa dla zabiegu podniesienia
dna zatoki szczękowej, zwłaszcza w przypadku,
gdy dno zatoki nie ma odpowiedniego kształtu.
Wiele badań potwierdza długotrwałe utrzymanie
krótkich implantów.14-17 Ograniczeniem ich zastosowania jest szerokość wyrostka zębodołowego.
Krótkie implanty mają średnicę min. 5 mm, przez
co wyrostki zębodołowe muszą być szersze nawet
o 1,5 mm niż w przypadku stosowania wszczepów o standardowej długości, których szerokość
zaczyna się od 3,5 mm. Użycie wąskich implantów o średnicy poniżej 3,5 mm w znaczący sposób utrudnia podniesienie dna zatoki szczękowej.
Ich mała średnica jest kompensowana większą
długością, co wymusza podniesienie zatoki o dodatkowe milimetry. Im mniejsza średnica użytego
implantu, tym trudniej wykonać zamknięte podniesienie zatoki szczękowej z powodu pojawiają-
implants
4_2015
45
implants_sinus lift
Długość
użytego
implantu
(mm)
Długość
części
implantu przekraczająca wysokość
wyrostka
zębodołowego
(mm)
Zysk
w %
Pacjent
Płeć
Okolica
Długość
użytego
implantu
(mm)
Długość
części
implantu przekraczająca wysokość
wyrostka
zębodołowego
(mm)
Zysk
w %
Pacjent
Płeć
Okolica
A.M.
K
26
10
3,63
36,30%
R.J.
M
14
13
3,75
28,85%
P.B.
M
15
10
2,26
22,60%
R.J.
M
24
13
2,65
20,38%
P.B.
M
25
10
3
30,00%
F.Z.
K
25
10
1,4
14,00%
Ż.E.
K
26
8
1,51
18,88%
F.Z.
K
26
10
4,09
40,90%
G.L.
K
25
10
1,39
13,90%
T.B.
K
15
10
3,13
31,30%
S.K.
K
16
10
1,51
15,10%
T.B.
K
25
10
4,34
43,40%
Z.M.
K
17
8
2,89
36,13%
R.R.
M
25
8
4,54
56,75%
D.D.
K
15
13
2,38
18,31%
S.E.
K
25
8
3,25
40,63%
M.R.
K
16
10
1,75
17,50%
G.J.
M
24
10
3,29
32,90%
F.M.
M
16
10
2,64
26,40%
P.R.
K
15
11,5
4,75
41,30%
S.J.
K
26
10
3,13
31,30%
P.R.
K
25
10
3,75
37,50%
J.B.
K
14
10
1,63
16,30%
W.P.
M
16
10
4,25
42,50%
K.P.
M
15
8
1,88
23,50%
C.P.
M
26
8
1,5
18,75%
K.P.
M
14
13
0,88
6,77%
C.P.
M
27
8
2,41
30,13%
J.J.
K
16
11,5
4,88
42,43%
B.L.
K
27
8
3
37,50%
S.D.
K
26
8
1,38
17,25%
G.J.
M
26
8
3,9
48,75%
S.D.
K
27
6
1,88
31,33%
N.M.
M
16
8
4,6
57,50%
G.E.
M
24
10
3,78
37,80%
N.M.
M
26
8
1,41
17,63%
B.H.
K
24
10
2,5
25,00%
B.J.
M
26
10
1,81
18,10%
Ł.E.
K
27
13
4,63
35,62%
B.M.
K
26
8
1,8
22,50%
S.M.
K
15
10
3,28
32,80%
T.B.
M
25
11,5
4,2
36,52%
S.M.
K
16
11,5
5,43
47,22%
T.B.
M
26
8
3
37,50%
cych się naprężeń na odwarstwianej membranie
Shneidera, co powoduje jej perforacje.13, 19
Należy pamiętać o możliwości wszczepienia wąskich implantów nieco bardziej od strony
policzkowej lub podniebiennej w celu ominięcia
zachyłka zatoki szczękowej. Aby to osiągnąć,
46
implants
4_2015
wyrostek zębodołowy musi mieć odpowiedni
kształt, a dokładne planowanie zabiegu po analizie badania CT jest konieczne. Choć utrzymanie
wąskich implantów w badaniach wypada podobnie jak standardowych, to na blaszce kortykalnej
kości pojawiają się większe naprężenia mogące
powodować szybsze zaniki kości.4,20,21
implants_sinus lift
Dzięki wykonaniu zabiegu podniesienia dna
zatoki szczękowej znacząco poprawiony został
stosunek korony do implantu. Analizując dostępne badania, nie wydaje się, aby miało to wpływ
na utrzymanie implantu, jednak ogranicza liczbę
powikłań protetycznych, zmniejszając naprężenia w obrębie zastosowanych uzupełnień18,22-24.
Dostępnych jest wiele szerokości i długości
wszczepów śródkostnych. Brakuje jednak badań
nad minimalną długością implantów, jakie można bezpiecznie używać w celu uzupełnienia braków zębowych. W trakcie wykonanych zabiegów
użyto implanty dłuższe niż wyjściowa wysokość
wyrostka zębodołowego, ale z obawy przed perforacją błony śluzowej podniesiono dno zatoki
o wartości, które prezentuje tabela 1. Jeśli użycie
wszczepów o długości 16 mm zamiast 10 mm
dałoby znaczącą różnicę w długoterminowym
utrzymaniu pracy, znaczyłoby to, że metoda zamkniętego podniesienia dna zatoki szczękowej
jest niewystarczająca i konieczne jest podniesienie za pomocą dojścia bocznego w celu przygotowania warunków umożliwiających wszczepienie
dłuższych implantów. Opracowanie wytycznych
dla różnych sytuacji klinicznych lepiej pozwoliłoby ocenić kliniczną wartość procedury podniesienia dna zatoki szczękowej.
_Wnioski
Opisane dane prowadzą do następujących
wniosków:
_Zabieg sinus liftu metodą zamkniętą można
z powodzeniem stosować po dokładnej analizie
kształtu dna zatoki szczękowej, umożliwia to
wykorzystanie wszczepów średnio o 2,93 mm
(30,04%) dłuższych niż pierwotna wysokość
wyrostka zębodołowego.
_Maksymalny zysk długości użytego implantu to
5,43 mm.
_Konieczne wydaje się opracowanie wytycznych
co do minimalnej długości implantów, jakie
można bezpiecznie użyć w celu uzupełnienia
różnych rodzajów braków zębowych._
Piśmiennictwo:
1. Summers R. The osteotome technique: part 3 – less invasive methods of the elevating the sinus loors. Compendium
1994; 15: 698-704.
2. Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Huddleston Slater JJR, Meijer HJA. A systematic review of the
prognosis of short (<10 mm) dental implants placed in the
partially edentulous patient. J Clin Periodontol 2011; 38:
667–676. doi: 10.1111/j.1600-051X.2011.01736.x.
3. Pośpiech J. (2008): Stabilizacja pierwotna wszczepu podstawą sukcesu w implantologii w: Implants 2008; s.28-34.
4. Mezzomo LA, Miller R, Triches D, Alonso F, Shinkai RSA. Meta-analysis of single crowns supported by short (<10 mm)
implants in the posterior region. J Clin Periodontol 2014;
41: 191–213. doi: 10.1111/jcpe.12180.
5. Baumann A, Ewers R. Minimally invasive sinus lift. Limits
and possibilities in the atrophic maxilla. Mund Kiefer Gesichtschir. 1999 May;3 Suppl 1:S70-3. German. PMID:
10414087
6. Zadrożny, Michalak, Wagner. Małoinwazyjne podniesienie
dna zatoki szczękowej z jednoczesną implantacją – opis
przypadku. Implants 2014; 3: 54-58.
7. Bebak, Zadrożny. Podniesienie dna zatoki szczękowej, alternatywa dla dostępu osteotomowego – opis przypadku.
Implats 2015; 1: 6-10
8. Listl S, Faggion CM Jr. An economic evaluation of different
sinus lift techniques. J Clin Periodontol 2010; 37: 777–
787. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01577.x.
9. Trombelli L, Franceschetti G, Stacchi C, Minenna L, Riccardi O, Di Raimondo R, Rizzi A, Farina R. Minimally invasive
transcrestal sinus loor elevation with deproteinized bovine
bone or b-tricalcium phosphate: a multicenter, double-blind, randomized, controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2014; 41: 311–319. doi: 10.1111/jcpe.12210.
10. Watzek, G. (2011): The percrestal sinus lift. From illusion to
reality. London: Quintessence.
11. Cardaropoli G, Araujo M, Lindhe J: Dynamics of bone tissue
formation in extraction sites. An experimental study in dogs.
J Clin Periodontol 2003; 30, 809–818.
12. Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Kuchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J
Clin Periodontol 2007; 34: 523–544. doi: 10.1111/j.1600-051X.2007.01083.x.
Pełen spis piśmiennictwa dostępny u wydawcy.
_autor
Jakub Bebak
– lek. dent., ukończył
studia na kierunku
lekarsko-dentystycznym
Wydziału Lekarskiego
CM-UJ w Krakowie.
Zainteresowania
w dziedzinie chirurgii implantologicznej,
periodontologii i protetyki stomatologicznej
zgłębia, biorąc udział w licznych kursach
w kraju i za granicą. Prowadzi szkolenia dla
słuchaczek kierunku: higienistka stomatologiczna w policealnej szkole w Nowym Targu.
Kontakt:
E-mail: [email protected]
implants
4_2015
47