Oświadczenie o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia
Generali Życie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B, spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XIII Oddział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952,
NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61,000,000 PLN, w pełni opłacony. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26.
Centrum Klienta, tel. 801 343 343 lub 22 543 05 43.
Prosimy wypełnić wniosek dużymi drukowanymi literami, każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem Ubezpieczającego. Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane są, jako
poufne. W przypadku istnienia wariantów odpowiedzi należy wybrać i zakreślić odpowiednie pole lub wpisać odpowiedni symbol.
Dane identyfikacyjne
Ubezpieczającego
Imię
Nazwisko
PESEL
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu
nr mieszkania
Miejscowość
Poczta
Kod
pocztowy
Kraj
Oświadczam, że zgodnie z art. 16 c ust. 2 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22,
poz. 271 z późn. zm.) odstępuję od Umowy ubezpieczenia potwierdzonej Polisą nr..................………… zawartej dnia....................................................... w........................................................................................
Proszę o zwrot wpłaconej kwoty.................................................zł (słownie: ……...............................................................................)
przekazem pocztowym na adres
przelewem bankowym
Nazwa Banku
Nr konta
Miejscowość ………………….......…...…..……. Dnia……………….........................……
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Podpis
8e-057-01.2012