Oświadczenie wnioskodawcy o spełnieniu warunków wykonywania

Imię i Nazwisko przedstawiciela spółki:
…………………………………………………………….
Nazwa Grupowej Praktyki Lekarskiej
…………………………………………………………….
Adres zamieszkania wnioskodawcy:
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Oświadczenie
Oświadczam że:
1) dane zawarte we wniosku o wpis/zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących
działalność leczniczą są kompletne i zgodne z prawdą;
2) znane mnie i wspólnikom/partnerom spółki są warunki wykonywania działalności
leczniczej w zakresie objętym składanym wnioskiem określone w ustawie z dnia 15
kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2015 poz. 618 ze zm.) a w szczególności:
 pomieszczenia, w których będą udzielane świadczenia zdrowotne spełniają
wymagania określone w art. 22 w/w ustawy, w tym są wyposażone w produkty
lecznicze, wyroby medyczne, aparaturę i sprzęt medyczny odpowiednie do rodzaju i
zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych
wspólnicy/partnerzy spółki posiadają zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej w
zakresie określonym w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty. (Dz.U. 2015 poz. 464 ze zm.) obejmujący w szczególności: zestaw rurek ustnogardłowych, zestaw masek twarzowych, worek samorozprężalny, sprzęt niezbędny do
kaniulizacji żył, płyny infuzyjne oraz niezbędne leki i środki opatrunkowe, aparat do pomiaru
ciśnienia krwi i stetoskop.
…………………….
…………………….
Miejscowość i data
Podpis
*oświadczenie składa przedstawiciel spółki, który występuje z wnioskiem o wpis/zmianę
wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wykonujący działalność
leczniczą w formie grupowej praktyki lekarskiej.