docpobierz magazyn w formacie pdf - Dobre
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz magazyn w formacie pdf - Dobre
DOBRE SERCE NR 4 WRZESIEŃ 2013 MAGAZYN DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI RYTMU SERCA I PACJENTÓW Z WSZCZEPIONYMI KARDIOWERTERAMI-DEFIBRYLATORAMI ORAZ ROZRUSZNIKAMI Obniż ciśnienie tętnicze z dietą DASH Amerykańscy naukowcy opracowali proste zasady komponowania posiłków, których zastosowanie skutkuje spadkiem ciśnienia tętniczego i wagi. Warto, by z dietą DASH i jej głównymi założeniami zapoznały się zarówno osoby mające problemy kardiologiczne, jak również wszyscy ci, którzy chcą ich uniknąć. Sposób stary jak świat, dostępny dla każdego i co najważniejsze… zadziwiająco skuteczny! Masz defibrylator lub stymulator serca? Dowiedz się, jakie środki ostrożności powinieneś zachować, używając niektórych sprzętów i narzędzi. v Więcej na str. 8 ANNA KOŁASZEWSKA, PSYCHODIETETYCZKA N azwa diety „DASH” to skrót od pierwszych liter słów Dietary Approaches to Stop Hypertension. Jej zasady opracowali naukowcy Narodowego Instytutu Chorób Serca, Płuc i Układu Krwiotwórczego (NHLBI – National Heart, Lung and Blood Institute) w Stanach Zjednoczonych. Na czym one polegają? Nie są skomplikowane, a przy stosowaniu diety nie trzeba ważyć składników, przygotowywać czasochłonnych mikstur oraz głodzić się. Wystarczy do codziennego menu wprowadzić zalecaną liczbę porcji żywności z poszczególnych grup produktów, która zależy od zapotrzebowania kalorycznego, a ono z kolei od płci, wieku i trybu życia (patrz tabela str. 2). Oprócz tego dieta wymaga od nas częstych wycieczek na targ po świeże warzywa i owoce. Ale to chyba już sama przyjemność? 1 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 Spis treści 1 OBNIŻ CIŚNIENIE TĘTNICZE Z DIETĄ DASH 3 OPORNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE – NA DRODZE DO DIAGNOZY 5 ZABURZENIA RYTMU SERCA U KOBIET 8 BĄDŹ BEZPIECZNY Z DEFIBRYLATOREM LUB STYMULATOREM SERCA 10 REHABILITACJA CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA TABELA DZIENNEGO ZAPOTRZEBOWANIA KALORYCZNEGO Zapotrzebowanie kaloryczne w zależności od aktywności fizycznej (w kcal) Płeć Kobiety Mężczyźni Wiek (w latach) Mała aktywność fizyczna Średnia aktywność fizyczna Duża aktywność fizyczna 19−30 2000 2000–2200 2400 31−50 1800 2000 2200 51+ 1600 1800 2000–2200 19−30 2400 2600–2800 3000 31−50 2200 2400–2600 2800–3000 51+ 2000 2200–2400 2400–2800 PODZIAŁ NA PORCJE Twórcy diety podzielili produkty spożywcze na osiem grup i każdej z nich przypisali określoną liczbę porcji, którą wolno zjeść w ciągu dnia w zalecanych 5–6 posiłkach dziennie. Porcja to np. kromka chleba, pół kubeczka ugotowanego ryżu, średniej wielkości owoc. Tak więc codziennie należy zjeść 4−5 porcji warzyw i owoców, co pozwoli na dostarczenie organizmowi odpowiedniej ilości błonnika pokarmowego, który wychwyci nadmiar cholesterolu. Potas i magnez, również znajdujące się w warzywach i owocach, są natomiast niezbędne do prawidłowego funkcjonowania serca i naczyń krwionośnych. Bogate w te składniki są także orzechy, migdały, pestki dyni, słonecznika i sezamu, które możemy dorzucić do potraw. Według amerykańskich naukowców codziennie powinniśmy zjeść aż 7−8 porcji produktów zbożowych (chleb pełnoziarnisty, kasze, brązowy ryż). DASH przewiduje, że to powinno być nasze główne źródło energii. Im mniej przetworzone zboże, tym lepiej, bo będzie zawierało więcej błonnika i cennych minerałów. Tłuszcze zwierzęce (masło, smalec, śmietanę) należy ograniczyć do minimum, a najlepiej zamienić je na tłuszcze roślinne, takie jak oliwa z oliwek czy nasz rodzimy olej rzepakowy. Twórcy diety zalecają, żeby codziennie jeść 4−5 porcji niskotłuszczowego nabiału, który stanowi źródło wapnia i białka. W diecie ograniczamy także słodycze, co nie znaczy, że ich jedzenie jest zabronione. Jeśli mamy ochotę na coś słodkiego, wybierzmy produkty, które zawierają mało tłuszczu. Możemy je spożywać 1−2 razy w tygodniu po jednej porcji. Jeśli chodzi o mięso, to najlepiej wybierać chude – ilość zalecana to 1−2 porcje dziennie. Istotą diety DASH jest ograniczenie poziomu sodu w pożywieniu, gdyż nadmiar tego pierwiastka przyczynia się do powstawania nadciśnienia tętniczego. Dzienna ilość sodu, jaką możemy spożyć, to 1500 mg (dwie trzecie łyżeczki). Trzeba wiedzieć, że sól kuchenna (inaczej chlorek sodu) jest dodawana do potraw już na etapie produkcji żywności, w zaskakująco dużej ilości. Starajmy się unikać więc dosalania potraw w domu. ZASKAKUJĄCE WYNIKI Rezultaty? Badania dowiodły, że już po dwóch tygodniach stosowania diety DASH zmniejsza się ciśnienie tętnicze, a po sześciu miesiącach jego wartość jest porównywalna z tym, które odnotowują pacjenci leczeni farmakologicznie! Ten argument powinien przekonać największych sceptyków i niedowiarków. Niestety, już samo słowo dieta nie kojarzy się nam najlepiej. Jest dla nas najczęściej synonimem ograniczeń, niesmacznego jedzenia i porażek w walce z nadwagą. Nie pamiętamy lub nie wiemy o tym, że słowo to pochodzi z języka starogreckiego i pierwotnie oznaczało styl życia, sposób odżywiania się. Jeśli więc w naszym umyśle zamienimy znaczenie słowa dieta na styl życia, łatwiej i bez uprzedzeń dostosujemy się do nowych, zdrowych zasad odżywiania. DOBRE SERCE Magazyn dla osób z zaburzeniami rytmu serca i pacjentów z wszczepionymi kardiowerterami-defibrylatorami oraz rozrusznikami. DORADZTWO REDAKCYJNE, PROJEKT GRAFICZNY I REALIZACJA: Mediapolis Sp. z o.o., ul. Krasińskiego 41a, 01-755 Warszawa, tel. 22 313 22 00, [email protected], www.mediapolis.com.pl, ZDJĘCIA: archiwum Medtronic, Shutterstock 2 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 Oporne nadciśnienie tętnicze – na drodze do diagnozy Rozpoznanie opornego nadciśnienia tętniczego wymaga od lekarza wykluczenia wielu czynników. W postawieniu właściwej diagnozy niezbędne jest zaangażowanie pacjenta. DR N. MED. KATARZYNA STYCZKIEWICZ Z acznijmy od definicji. Oporne nadciśnienie jest istotnym, globalnym problemem zdrowotnym, który dotyka ok. 1,2 mld ludzi na całym świecie i jest bezpośrednio związany ze zwiększonym ryzykiem m.in. zawału serca, udaru, niewydolności serca czy choroby nerek1. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z roku 20112 oporne nadciśnienie tętnicze (ONT) to: „wartość ciśnienia tętniczego ≥ 140/90 mmHg przy stosowaniu 3 leków (w tym diuretyku3), właściwie skojarzonych w pełnych dawkach”. Wytyczne międzynarodowe precyzują także, że do czynników związanych z rozwojem nadciśnienia opornego należą: zaawansowany wiek; w ysokie wyjściowe ciśnienie tętnicze (zwłaszcza skurczowe); otyłość; nadmierne spożycie soli kuchennej; przewlekła choroba nerek; cukrzyca; przerost mięśnia lewej komory serca; rasa czarna; płeć (bardziej narażone są kobiety). W przypadku gdy występuje co najmniej kilka tych okoliczności naraz, prawdopodobnie mamy do czynienia z opornym nadciśnieniem tętniczym. Lekarz badający pacjenta powinien więc zawsze uwzględniać te czynniki w trakcie wywiadu. PSEUDOOPORNOŚĆ Tylko specjalista jest w stanie określić, czy nasze ciśnienie jest „oporne”, czyli takie, które wymyka się spod kontroli. Lekarz, wykluczając szereg istotnych czynników, musi stwierdzić, czy powtarzający się wynik pomiaru – co najmniej 140/90 mmHg – nie jest skutkiem niewłaściwej terapii czy też naszych własnych zaniedbań. Ale po kolei. Właściwa diagno- styka opornego nadciśnienia tętniczego powinna w pierwszej kolejności wykluczać występowanie tzw. pseudoopornego nadciśnienia tętniczego. Podstawą postawienia odpowiedniej diagnozy ONT jest w każdym wypadku pomiar ciśnienia w gabinecie lekarskim, który pozwala odpowiedzieć, dlaczego u leczonego pacjenta, mimo zastosowania odpowiedniej terapii, wciąż nie udaje się uzyskać pożądanych, obniżonych wartości ciśnienia tętniczego. Bywa, że samo badanie„fałszuje”wynik – dotyczy to sytuacji, gdy jest ono np. przeprowadzane niezgodnie ze standardami. Pacjent na co najmniej 30 minut przed badaniem bezwzględnie nie powinien palić tytoniu i pić kawy. Ponadto lekarz powinien ustalić, czy u pacjenta nie wystąpiło„nadciśnienie białego fartucha” – zdarza się, że z powodów od nas niezależnych (np. stresu) w trakcie wizyty lekarskiej mamy podwyższone ciśnienie. By rozstrzygnąć tę kwestię, stosuje się 24-godzinne nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia (ABPM) lub pomiary domowe. Częstą przyczyną pseudooporności jest też niestety niedostateczne przestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich dotyczących zmiany stylu życia czy przyjmowania leków. Niekiedy trzeba zweryfikować 3 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 dotychczasowe leczenie: lekarz musi sprawdzić, czy pacjent otrzymuje leki w pełnej dawce oraz czy terapia zawiera odpowiednio dobrany diuretyk. Ponadto u pacjentów w podeszłym wieku powinno się wykluczyć nadciśnienie rzekome, czyli stan, w którym duża sztywność tętnicy utrudnia uciśnięcie ściany naczynia zewnętrznym mankietem, co powoduje, że zmierzone ciśnienie jest zawyżone w stosunku do rzeczywistego ciśnienia w tętnicy. W leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego stosuje się obecnie nowoczesną, mało inwazyjną metodę denerwacji nerwów współczulnych tętnic nerkowych przy użyciu cewnika Symplicity firmy Ardian. WIELE ZALEŻY OD PACJENTA Niedostateczne stosowanie się do zaleceń lekarskich to najczęstsza przyczyna braku kontroli ciśnienia u osób z nadciśnieniem. Badania wykazały, że jedynie 50–60 proc. pacjentów w pełni współpracuje z lekarzem, natomiast 30–40 proc. tylko częściowo4. Oznacza to, że wielu z nas ignoruje polecenia specjalisty. Jednym z czynników odpowiedzialnych za oporność nadciśnienia na terapię jest otyłość. Wymusza ona stosowanie większej liczby leków hipotensyjnych (obniżających ciśnienie) oraz zwiększa ryzyko nieosiągnięcia dobrej kontroli nadciśnienia. Aktywność fizyczna oraz dieta ograniczająca kalorie mogą nie tylko skutecznie przyczynić się do redukcji wagi ciała, ale także pozytywnie wpłynąć na obniżenie ciśnienia tętniczego. Ważne jest także zminimalizowanie spożycia soli, której nadmiar powoduje oporność na leczenie farmakologiczne oraz obniża skuteczność działania leków. Pamiętajmy, że zalecane dobowe spożycie soli nie powinno przekraczać 5 gramów. Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu to kolejne czynniki możliwe do wyeliminowania przez pacjenta. Stwierdzono, że papierosy zmniejszają skuteczność leków hipotensyjnych, utrudniając kontrolę ciśnienia tętniczego. Nadmierne spożycie alkoholu jest natomiast częstą przyczyną oporności z uwagi na presyjne działanie etanolu w dawkach przekraczających 20–30 g czystego etanolu na dobę, jak również ze względu na typowe dla uzależnionych zaniedbywanie leczenia farmakologicznego i zaleceń dotyczących zmiany stylu życia. Naturalnie, istnieje duża grupa osób, które współpracują z lekarzem, tzn. pilnują przyjmowania przepisowych dawek odpowiednich leków, jednak wciąż nie mogą poradzić sobie z nadciśnieniem. Czasem jest tak, że pacjenci cierpią na inne schorzenia i w związku z tym przyjmują różne lekarstwa. Specjalista, diagnozując oporne nadciśnienie, powinien w wywiadzie zapytać o nazwy tych leków, aby wykluczyć interakcje. Istnieją bowiem lekarstwa, które mogą przyczyniać się do wzrostu ciśnienia tętniczego i osłabienia efektu hipotensyjnego stosowanej terapii. W miarę możliwości należy dążyć do eliminacji lub zminimalizowania ich spożycia, o czym musi zadecydować lekarz. Przyczyną oporności na leczenie może też być nierozpoznane nadciśnienie wtórne, wywołane przez różne schorzenia (obturacyjny bezdech senny, pierwotny hiperaldosteronizm, przewlekłą chorobę nerek, zwężenie tętnicy nerkowej, pheochromocytoma, zespół Cushinga, koarktację aorty), co również należy wykluczyć w diagnostyce. Ostatnim krokiem jest podjęcie optymalizacji leczenia farmakologiczne- Zabieg denerwacji nerek polega na wprowadzeniu cewnika z dojścia udowego (przez tętnicę udową) do światła tętnicy nerkowej. Podłączony do cewnika generator emituje energię o odpowiedniej mocy w ścianę tętnicy. W rezultacie prowadzi to do wzrostu temperatury i uszkodzenia znajdujących się w przydance włókien nerwowych. go, które najczęściej sprowadza się do przepisania 4–5 leków z różnych grup, o różnym mechanizmie działania, w pełnych dawkach. Zazwyczaj na tym etapie istnieje potrzeba częstszego niż raz na dobę dawkowania leków. Przy konieczności stosowania terapii wielolekowej schemat leczenia można uprościć poprzez włączenie preparatu złożonego zawierającego 2 leki hipotensyjne. DENERWACJA NERKOWA A co jeśli zawiodą wszystkie opisane próby odzyskania kontroli nad ciśnieniem? Wtedy zapewne pacjent usłyszy od lekarza, że ma oporne nadciśnienie tętnicze. Jak widać, droga do postawienia tej diagnozy jest dość długa – jednak trzeba ją przejść. Ostateczne wykrycie ONT ma bardzo istotne znaczenie dla chorego, ponieważ nadciśnieniu opornemu często towarzyszą subkliniczne powikłania narządowe oraz wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. W przypadku stwierdzenia opornego nadciśnienia tętniczego należy rozważyć skierowanie pacjenta do specjalistycznego ośrodka hipertensjologicznego, gdzie uzyska on odpowiednią pomoc. Jedną z metod leczenia opornego nadciśnienia tętniczego o potwierdzonej klinicznie skuteczności, możliwą do zastosowania tylko w ośrodkach specjalistycznych, jest denerwacja nerek5. Zabieg ten polega na celowym uszkodzeniu (przy pomocy energii fal radiowych o niskiej mocy) włókien nerwowych znajdujących się w ścianie tętnic nerkowych metodą przeznaczyniowej ablacji. Może być on przeprowadzony u wyselekcjonowanej grupy chorych z opornym nadciśnieniem i przyczynia się istotnie do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego. Więcej informacji na temat zabiegu można znaleźć na stronie: www.denerwacjanerek.pl. 1. World Health Organization. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, Switzerland: www.who.int/whr/2002/. 2. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K., Tykarski A., Dziwura J.: „Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego”,„Nadciśnienie Tętnicze” 2011 rok; 15:55–82. 3. Diuretyk – lek moczopędny. 4. Tykarski A.: „Nadciśnienie tętnicze oporne”,„Choroby Serca i Naczyń” 2005 rok, nr 2 (4), s. 190–193. 5. Witkowski A., Januszewicz A., Imiela J. i wsp.: „Stanowisko grupy ekspertów w sprawie zabiegów przezskórnej denerwacji nerek w leczeniu nadciśnienia tętniczego w Polsce”, „Kardiologia Polska” 2011 rok; 69:1208–1211. 4 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 Zaburzenia rytmu serca u kobiet Częstość występowania chorób układu krążenia stale wzrasta, stanowiąc główną przyczynę zgonów w Europie i Stanach Zjednoczonych. Liczne badania wskazują, że schorzenie to przebiega nieco inaczej u kobiet niż u mężczyzn. Różnice te dotyczą zarówno rozpoznania choroby, jak również reakcji organizmu na niektóre leki, np. antyarytmiczne. LEK. EWA JĘDRZEJCZYK-PATEJ U kobiet częstość akcji serca jest wyższa o około 3–5 uderzeń na minutę, a wykonywane u nich badanie EKG częściej daje fałszywe wyniki. Głównymi objawami zaburzeń rytmu serca są: kołatania serca, zawroty głowy, osłabienie, a czasem omdlenia. Na arytmię częściej cierpią mężczyźni, jednak są też zaburzenia rytmu serca, które dominują u kobiet. 5 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 Migotanie przedsionków dwukrotnie częściej dotyka mężczyzn niż kobiety, jednak u płci żeńskiej związane jest ono z wyższą chorobowością i śmiertelnością oraz ryzykiem wystąpienia np. udaru mózgu. Napady migotania przedsionków u kobiet charakteryzują się wyższą częstością akcji serca oraz w większym stopniu upośledzają jakość życia. W przypadku płci żeńskiej utrzymanie rytmu zatokowego jest trudniejsze, a ryzyko proarytmii komorowej wyższe. W leczeniu zaburzeń rytmu serca u kobiet stosuje się takie same leki antyarytmiczne jak u mężczyzn, jednak u płci żeńskiej mają one silniejsze działanie proarytmiczne, tzn. mogą prowokować zupełnie inną, nową arytmię, m.in. polekowy częstoskurcz komorowy. Groźne dla życia komorowe arytmie i nagły zgon sercowy znacznie rzadziej dotykają kobiet niż mężczyzn. Wynika to z faktu, że pierwszy zawał serca występuje u kobiet około 10–20 lat później, na co wpływ mają przede wszystkim żeńskie hormony płciowe, które działają protekcyjnie na układ krążenia. Epizody kołatania serca często pojawiają się w okresie okołomenopauzalnym, kiedy to dochodzi do spadku produkcji estradiolu. Zgłasza je około 15–25 proc. kobiet w tym wieku. W celu zdiagnozowania zaburzeń rytmu serca i ich przyczyn zaleca się: badanie EKG, 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera, badanie echokardiograficzne, a także test wysiłkowy. U kobiet w okresie okołomenopauzalnym, u których występują nasilone objawy naczynioruchowe, takie jak uderzenia gorąca, zlewne poty, napady lęku czy inne objawy wegetatywne, należy rozważyć zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej. grażające życiu rzadko występują u ciężarnych. Ich pojawienie się może wiązać się z wysiłkiem fizycznym lub silnymi emocjami. Są one najczęściej związane z inną chorobą serca, m.in. z wrodzonymi lub nabytymi wadami serca, zapaleniem mięśnia sercowego, kardiomiopatiami, chorobą niedokrwienną serca, zespołem WPW czy zespołem wydłużonego QT. W okresie połogu u kobiet z wrodzonym zespołem długiego QT ryzyko zatrzymania krążenia jest wyższe w porównaniu z okresem sprzed i w czasie ciąży. U tych pacjentek zalecane jest leczenie β-blokerem w czasie ciąży i po porodzie. Stosowanie tych leków w czasie porodu nie wyklucza porodu siłami natury i nie hamuje skurczów macicy. Groźne arytmie komorowe w czasie połogu mogą również wystąpić u chorych z zespołem WPW. W ciąży rzadko spotykamy zaburzenia przewodzenia i bradyarytmie, a jeśli już występują, to zwykle mają dobre rokowanie. U ciężarnych w pozycji leżącej, jak również w czasie ARYTMIA U KOBIET porodu, może dojść do odruchowej bradykardii zatokowej. Jest to związane z uciskiem ciężarW CIĄŻY Odrębnego omówienia wymagają zanej macicy na żyłę główną dolną, co powoduje burzenia rytmu serca u kobiet w ciąży, zmniejszenie powrotu żylnego i skutkuje zwolponieważ w tym okresie dochodzi do nieniem rytmu zatokowego. Podstawowe pospecyficznych zmian w układzie krąstępowanie w przypadku jej wystąpienia polega żenia. W ciąży obserwuje się przede na ułożeniu się na lewym boku. U ciężarnych wszystkim zwiękrzadko też dochodzi do bloków szenie objętości przedsionkowo-komorowych W okresie ciąży osocza, spadek ci– są one najczęściej związane ze śnienia tętniczego strukturalną chorobą serca, a stydochodzi do krwi oraz wzrost częstości jest konieczna jedynie specyficznych zmian mulacja rytmu serca o około 10–20 w wyjątkowych przypadkach. w układzie krążenia. Przy braku współistniejących uderzeń na minutę. Nie bez znaczenia jest również wzrost przeciwwskazań położniczych stężenia estrogenów i progeporód siłami natury nie stwarza steronu. Wszystkie te zmiany mogą odpowiadodatkowego ryzyka dla matki z wrodzonym dać za obecność zaburzeń rytmu serca u kobiet blokiem przedsionkowo-komorowym. ciężarnych i mogą wystąpić po raz pierwszy lub też nasilić wcześniej występujące już arytmie. NIEZBĘDNA DOKŁADNA O kołataniu serca mówi wiele kobiet ciężarnych. DIAGNOSTYKA Najczęściej jest ono związane z przyspieszonym Każdorazowo w przypadku zaburzeń rytmu serrytmem zatokowym i krążeniem hiperkineca konieczne jest przeprowadzenie dokładnej tycznym lub ma charakter łagodnych zabudiagnostyki, która pozwoli określić rodzaj arytmii rzeń, takich jak przedwczesne pobudzenia i ryzyko, jakie niesie ona dla ciężarnej i płodu. Zanadkomorowe i komorowe, które stwierburzenia rytmu serca mogą być związane z wadza się nawet u połowy ciężarnych bez dami serca, zarówno wrodzonymi, jak i nabytymi, strukturalnej choroby serca. Arytmie oraz z innymi chorobami tego organu, takimi jak kardiomiopatie czy choroba niedokrwiente zwykle nie dają żadnych objawów, są wykrywane przypadkowo i nie wyna serca. Wówczas są zwykle gorzej tolerowane magają leczenia. Przyspieszenie rytmu i częściej wymagają leczenia farmakologicznego. serca u kobiet w ciąży, jeśli nie towarzyWażne jest poszukiwanie odwracalnych przyczyn zaburzeń rytmu serca, jak np. zaburzenia szą mu dodatkowe objawy, nie powinno budzić obaw. Niewątpliwie diagnostyki elektrolitowe, choroby tarczycy. Należy także wymaga przyspieszenie akcji serca i kołatanie pamiętać o tym, że niektóre leki przyjmowane w celu zahamowania skurczów macicy mogą u pacjentek z chorobą serca, a także jeśli arytmiom przyczyniać się do zaburzeń rytmu serca. towarzyszą takie objawy, jak np. zawroty głowy, duszność, stany przedomdleniowe i omdlenia. Niezwykle istotny jest fakt, że każdy zastosowany Utrwalone zaburzenia rytmu serca dotykają 2–3 cięlek może być potencjalnie szkodliwy dla płodu, tak więc jeśli to tylko możliwe, należy unikać ich żarne na 1000. Komorowe zaburzenia rytmu za- 6 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 Zaburzenia rytmu serca same w sobie nie są przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. Decydujące znaczenie ma w tym wypadku obecność ewentualnej współistniejącej choroby serca. Tachykardia postawno-ortostatyczna u kobiet Ten rodzaj arytmii dotyka kobiety między 12. a 50. r. ż. i wiąże się z występowaniem przyspieszonej akcji serca do ponad 120 uderzeń na minutę podczas zmiany pozycji ciała z leżącej na stojącą. Objawia się ona najczęściej uczuciem kołatania serca, nudnościami, bólami i zawrotami głowy, potami i stanami przedomdleniowymi. Co istotne, objawy występują zawsze w pozycji stojącej i znikają po położeniu się, a ciśnienie tętnicze krwi nie ulega zmianie po przyjęciu pozycji stojącej. W diagnostyce schorzenia najważniejsze znaczenie ma test pochyleniowy (ang. tilt test), który wykonuje się na specjalnym, ruchomym stole, umożliwiającym szybką zmianę pozycji ciała z leżącej na stojącą. Umieszczając na nim pacjenta, lekarz ma możliwość monitorowania jego EKG i ciśnienia tętniczego krwi. Leczenie tachykardii polega na unikaniu sytuacji prowokujących jej wystąpienie: należy powolnie przyjmować pozycję stojącą, spać z wyżej uniesioną głową, a także pić większą ilość płynów (5−8 szklanek). Warto także zwiększyć zawartość sodu w diecie (10−15 g) oraz wykonywać ćwiczenia fizyczne. stosowania lub rozpoczynać leczenie od postępowania niefarmakologicznego, które obejmuje odstawienie używek, odpoczynek, unikanie stresów, ewentualne zażywanie preparatów zawierających magnez. Leczenie farmakologiczne w ciąży stosujemy w przypadku, gdy arytmia jest związana z istotnymi objawami klinicznymi bądź powoduje zaburzenia hemodynamiczne. W rzadkich przypadkach zaburzenia rytmu mogą wymagać kardiowersji elektrycznej, czyli zabiegu, który ma na celu przywrócenie prawidłowego rytmu serca za pomocą prądu. Kardiowersję wykonuje się w przypadkach niestabilnych hemodynamicznie arytmii zagrażających matce lub płodowi, które powodują hipotonię, niewydolność krążenia, niedokrwienie ośrodkowego układu nerwowego bądź łożyska. Zabieg kardiowersji elektrycznej uważa się za bezpieczny zarówno dla ciężarnej, jak i dla płodu i wykonuje się go, używając standardowych dawek energii. Z uwagi na fakt, że zabiegi takie jak badanie elektrofizjologiczne i ablacja, wszczepienie kardiowertera-defibrylatora czy rozrusznika serca związane są z koniecznością użycia promieniowania rentgenowskiego szkodliwego dla płodu, procedury te wykonuje się jedynie w uzasadnionych przypadkach. W trakcie wszystkich zabiegów wykorzystujących promieniowanie u ciężarnych osłania się macicę przed bezpośrednim napromieniowaniem i ogranicza czas fluoroskopii do niezbędnego minimum. Ablację przezskórną wykonuje się jedynie w przypadkach opornych na leczenie, źle tolerowanych częstoskurczów, natomiast wszczepienie kardiowertera-defibrylatora, w celu ochrony życia matki, w przypadku groźnych dla życia częstoskurczów komorowych. Z uwagi na wysoką dawkę promieniowania zabiegi ablacji w miarę możliwości należy odroczyć do drugiego trymestru ciąży i wykonać je w doświadczonym ośrodku. W przypadkach zaawansowanych bloków przedsionkowo-komorowych może zajść konieczność wszczepienia u ciężarnej rozrusznika serca. Ryzyko powikłań związane z tym zabiegiem jest niewielkie, zwłaszcza jeśli zabieg wykonuje się po 8. tygodniu ciąży. Poród drogami natury jest możliwy w większości przypadków zaburzeń rytmu serca, a cesarskie cięcie wykonuje się głównie ze wskazań położniczych. IMPLANTACJA URZĄDZEŃ WSZCZEPIANYCH Zaburzenia rytmu serca same w sobie nie są przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. Decydujące znaczenie ma w tym wypadku obecność ewentualnej współistniejącej choroby serca. U kobiet z zaburzeniami rytmu, zdiagnozowanymi przed zajściem w ciążę, najlepszym rozwiązaniem jest radykalne leczenie polegające najczęściej na przezskórnej ablacji. Należy ją wykonać przed planowaną ciążą. Szczególne znaczenie ma to u kobiet z zespołem WPW, ponieważ częstość występowania arytmii związanych z tym zespołem wzrasta w czasie ciąży. Przed planowaną ciążą należy także wykonać zabieg wszczepienia rozrusznika serca u kobiet z zaburzeniami przewodnictwa takimi jak np. zaawansowane bloki przedsionkowo-komorowe. Podobnie przed zajściem w ciążę należy implantować kardiowerter-defibrylator, jeśli są ku temu wskazania. Posiadanie stymulatora serca czy kardiowertera-defibrylatora nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. Niewątpliwie ciężarna z wszczepionym urządzeniem wymaga opieki kardiologicznej i regularnych kontroli urządzenia. 7 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 Bądź bezpieczny z defibrylatorem lub stymulatorem serca Masz defibrylator lub stymulator serca? Dowiedz się, jakie środki ostrożności powinieneś zachować, używając niektórych sprzętów i narzędzi. U rządzenia, które produkują i wykorzystują energię elektryczną lub przesyłają sygnały bezprzewodowo, wytwarzają wokół siebie pole elektromagnetyczne. Większość z nich to pola słabe, które nie wpływają na wszczepione urządzenia, są jednak i takie, które zakłócają działanie urządzeń wspomagających pracę serca. Szczególnie niebezpieczne dla funkcjonowania defibrylatora lub stymulatora serca są sprzęty niesprawne lub nieodpowiednio podłączone. Kontakt z nimi może skutkować porażeniem prądem. Warto wiedzieć, z których urządzeń można korzystać bez ryzyka, a których użytkowanie wymaga szczególnej ostrożności. Sprzęt komunikacyjny i biurowy Środki ostrożności związane z użytkowaniem sprzętu komunikacyjnego i biurowego zależą od jego mocy nadawczej, częstotliwości, rodzaju anteny itp. W przypadku urządzeń, które przesyłają sygnały bezprzewodowo za pomocą anteny, zaleca się utrzymanie odpowiedniej odległości. SPRZĘTY BEZPIECZNE W UŻYTKOWANIU Używanie następujących sprzętów nie wiąże się z żadnym ryzy- kiem, o ile sprzęt jest w dobrym stanie i wykorzystuje się go zgodnie z przeznaczeniem: kserokopiarki; komputery stacjonarne i laptopy; faksy i drukarki; systemy nawigacji satelitarnej (GPS); pagery (tylko tryb odbioru); skanery; radia AM/FM; cyfrowe odtwarzacze muzyki (np. iPady) – z wyłączoną opcją przesyłania danych. SPRZĘTY, KTÓRE MOGĄ SPOWODOWAĆ NIEZNACZNE ZAKŁÓCENIA PRACY DEFIBRYLATORA LUB ROZRUSZNIKA Korzystając z poniższych urządzeń, należy zachować odległość co najmniej 15 cm od urządzenia wspomagającego pracę serca: radia krótkofalowe, radia morskie, walkie-talkie (do 3 watów mocy) – odległość od anteny; telefony komórkowe (do 3 watów mocy); 8 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 bezprzewodowe sprzęty elektroniczne użytku domowego; nadajniki sygnału do słuchawek bezprzewodowych (np. TV Ears); systemy typu OnStar – odległość od anteny; ścienne czytniki kart identyfikacyjnych; urządzenia do komunikacji bezprzewodowej (komputery, zestawy słuchawkowe, modemy, urządzenia typu Palm Pilot, routery, pagery umożliwiające wysyłanie i odbieranie wiadomości, smartfony); czytniki elektroniczne/urządzenia do odczytu danych; tablety (np. iPady); kontrolery bezprzewodowe (do konsoli wideo); cyfrowe odtwarzacze muzyki (iPady) z włączoną opcją przesyłania danych; aparaty słuchowe z zakładaną na szyję pętlą indukcyjną. SPRZĘTY, KTÓRYCH UŻYCIE NIESIE ZE SOBĄ ZWIĘKSZONE RYZYKO DLA PRAWIDŁOWEGO DZIAŁANIA DEFIBRYLATORA LUB ROZRUSZNIKA Pomiędzy danym urządzeniem a kardiowerterem-defibrylatorem lub rozrusznikiem należy zachować odpowiednią odległość. Około 30 cm: radia krótkofalowe, radia morskie, walkie-talkie (3–15 watów) – odległość od anteny; radia CB (poniżej 5 watów) – odległość od anteny; zasilacze awaryjne (tzw. zasilacze UPS). Około 1 m: radia krótkofalowe, radia morskie, walkie-talkie (15–30 watów) – odległość od anteny. Narzędzia i urządzenia przemysłowe Należy zwrócić uwagę, aby narzędzia i/lub urządzenia przemysłowe były w dobrym stanie, odpowiednio podłączone (najlepiej przy użyciu wtyczki trójbolcowej) i wykorzystywane zgodnie z przeznaczeniem. Zaleca się, aby urządzenia elektryczne z kablem zasilającym podłączone były do bezpiecznika różnicowo-prądowego. SPRZĘTY BEZPIECZNE W UŻYTKOWANIU Używanie następujących sprzętów nie wiąże się z żadnym ryzykiem, o ile są w dobrym stanie i wykorzystuje się je zgodnie z przeznaczeniem: elektroniczne suwmiarki – na baterie; latarki – na baterie; poziomice laserowe; lutownice; wykrywacze ścienne. cykliniarki; wkrętaki na baterie; kolby lutownicze; elektryczne przycinacze do trawy. narzędzia z silnikiem benzynowym (kosiarki, odśnieżarki, przycinacze do trawy) – odległość od elementów układu zapłonowego; generatory – powyżej 20 kilowatów. SPRZĘTY, KTÓRYCH UŻYCIE NIESIE ZE SOBĄ ZWIĘKSZONE RYZYKO DLA PRAWIDŁOWEGO DZIAŁANIA DEFIBRYLATORA LUB ROZRUSZNIKA W przypadku stosowania poniższych sprzętów należy zachować zalecaną odległość lub większą. Około 30 cm: ładowarki do akumulatorów – poniżej 100 amperów; układy zapłonowe silników benzynowych – odległość od elementów układu zapłonowego; Około 1 m: narzędzia montowane na stole lub narzędzia wolno stojące – silniki o mocy do 400 koni mechanicznych (kompresory powietrza, wiertarki pionowe, szlifierki, myjki ciśnieniowe, pilarki stołowe); przewody rozruchowe. SPRZĘTY, KTÓRYCH PACJENCI Z DEFIBRYLATOREM LUB STYMULATOREM SERCA POWINNI UNIKAĆ: pilarki łańcuchowe; sprzęt spawalniczy. SPRZĘTY POWODUJĄCE NIEZNACZNE ZAKŁÓCENIA PRACY DEFIBRYLATORA LUB ROZRUSZNIKA W przypadku poniższych sprzętów należy zachować odległość co najmniej 15 cm od urządzenia wspomagającego: pilarki tarczowe; szlifierki (ręczne); sekatory elektryczne; kosiarki elektryczne; elektryczne dmuchawy do liści; pilarki szablowe (np. Sawzall); frezarki; 9 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 Rehabilitacja chorych z niewydolnością serca Ostatnie lata to przełom w podejściu do aktywności ruchowej u pacjentów z niewydolnością serca. Przekonanie, że w leczeniu tej choroby zasadnicze znaczenie ma łóżkowo-fotelowy tryb życia, przeszło już do historii. Podstawowym elementem terapii niefarmakologicznej są ćwiczenia − regularne i dopasowane indywidualnie do tolerancji wysiłku chorego. DR N.K.F. EDYTA SMOLIS-BĄK O graniczenie aktywności fizycznej prowadzi do szybkiej utraty sprawności, zmniejszenia tolerancji wysiłku, pogorszenia siły mięśniowej, dysregulacji autonomicznej oraz powikłań zakrzepowych. W związku z tym w leczeniu chorób krążenia, oprócz diety, codziennej kontroli masy ciała, edukacji pacjenta i jego rodziny, niezbędne są ćwiczenia. REHABILITACJA PODCZAS POBYTU W SZPITALU Rehabilitacja chorych z niewydolnością serca włączana jest do leczenia podczas pobytu w szpitalu po ustabilizowaniu się ich stanu zdrowia. W czasie ćwiczeń należy monitorować stan pacjenta, kontrolować jego ciśnienie, częstość skurczów serca przed i po wysiłku, a także okresowo oceniać częstotliwość oddechów. Pierwszy okres etapu szpitalnego to ćwiczenia indywidualne w pozycji leżącej lub półsiedzącej. Postępowanie fizjoterapeutyczne ogranicza się głównie do: usprawniania wentylacji, ćwiczeń wspomaganych przez terapeutę, ćwiczeń czynnych kończyn dolnych typu przeciwzakrzepowego, ćwiczeń czynnych kończyn górnych (z zalecanym ograniczeniem ruchomości w sta- wach barkowych w zakresie zgięcia i odwiedzenia do kąta 90−100°) i dolnych. W miarę poprawy tolerancji wysiłku zaleca się stopniowe zwiększanie obciążenia poprzez zmianę pozycji: z siedzącej do stojącej, spacery z asekuracją, samodzielne chodzenie. Pokonywanie kolejnych etapów powinno odbywać się zawsze zgodnie z ocenianym na bieżąco stanem pacjenta i jego potrzebami. W szpitalu uczy się chorego prawidłowego oddychania, przyjmowania odpowiednich pozycji w trakcie ćwiczeń oraz jak najmniej obciążającego uszkodzone serce wykonywania czynności dnia codziennego − podejmuje się także próby odbywania coraz dłuższych spacerów i chodzenia po schodach. To dobry moment, by edukować pacjenta i udzielać mu wskazówek w zakresie samodzielnej aktywności fizycznej w okresie poszpitalnym. W postępowaniu fizjoterapeutycznym zaleca się unikanie ćwiczeń w pozycji leżącej, eliminowanie lub wykonywanie z dużą ostrożnością form wysiłku takich jak: jednoczesne unoszenie obu kończyn górnych ponad głowę, napinanie się podczas defekacji, dźwiganie większych ciężarów, długie wysiłki o typie ciągłym. Bardzo niska wydolność fizyczna u tego rodzaju chorych wymusza zmniejszenie intensywności i czasu trwania wysiłku na rzecz zwiększenia liczby powtórzeń. U bardziej wydolnych pacjentów wydłuża się czas wysiłku i zwiększa jego intensywność przy jednoczesnym zmniejszaniu częstotliwości sesji treningowych. REHABILITACJA POZASZPITALNA Chorzy opuszczający szpital nie są dostatecznie przygotowani do podjęcia obciążeń czekających 10 DOBRE SERCE D wrzesień 2013 ich w życiu codziennym. W związku z tym, w zależności od swojego stanu zdrowia, powinni kontynuować rehabilitację w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych, w odpowiednio przygotowanych ośrodkach rehabilitacyjnych. Możliwość skorzystania z różnych rodzajów i form treningu jest dla pacjentów bardziej atrakcyjna i motywuje ich do kontynuowania rehabilitacji w późniejszym okresie. W kolejnych etapach rehabilitacji u pacjentów z niewydolnością serca stosuje się: treningi wytrzymałościowe, oporowe oraz ćwiczenia ogólnousprawniające i oddechowe po uprzednim wykonaniu próby wysiłkowej. Trening wytrzymałościowy Ten najbardziej zalecany rodzaj wysiłku u chorych z niewydolnością serca powinien rozpoczynać się kilkuminutową rozgrzewką, a kończyć etapem wyciszenia. Realizuje się go w postaci treningów na cykloergometrze metodą interwałową, treningów marszowych (na bieżni metodą interwałową lub w terenie) oraz treningów na stepperze. Trening oporowy Podczas treningu wykonywanego (naprzemiennie raz prawą, raz lewą kończyną) pojedynczymi grupami mięśniowymi istotne jest dawkowanie oporu, gdyż zbyt duże obciążenia mogą powodować gwałtowny spadek objętości wyrzutowej i nasilać niedomykalność mitralną. Ćwiczenia ogólnousprawniające i oddechowe Ćwiczenia ogólnokondycyjne poprawiające siłę mięśni, zakres ruchomości w stawach i koordynację należy dobrać do wydolności każdego chorego. U pacjentów z niewydolnością serca nie zaleca się: jazdy na rowerze w terenie, joggingu, pływania, ćwiczeń siłowych, ćwiczeń oporowych angażujących duże grupy mięśniowe, wysiłków o charakterze ciągłym. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca mięśnie oddechowe podobnie jak inne mięśnie szkieletowe ulegają znacznemu osłabieniu. Powoduje to ich zmęczenie w czasie wysiłku i znaczne ograniczenie zdolności wykonywania ruchów. W związku z tym ćwiczenia stosowane u chorych z niewydolnością serca należy uzupełniać treningiem mięśni oddechowych i łączyć z innymi formami aktywności fizycznej. Trening ten obejmuje: ćwiczenia statyczne – wykonywanie przez ćwiczącego wdechów i wydechów określonym torem (przeponowym, górno- lub dolnożebrowym) i w określonym rytmie; ć wiczenia dynamiczne – każdy wdech i wydech jest połączony z dodatkowymi ruchami kończyn lub tułowia; ć wiczenia z oporem − utrudnieniem mogą być: ręce terapeuty, taśma elastyczna opasująca klatkę piersiową. Zaleca się m.in. ćwiczenia w wodzie, pozycje ułożeniowe, wykorzystanie aparatów do treningu mięśni oddechowych – Powerbreathe, Treshold. REHABILITACJA U PACJENTÓW PO WSZCZEPIENIU URZĄDZEŃ DO ELEKTROTERAPII Pacjenci z niewydolnością serca po wszczepieniu kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) lub stymulatorów resynchronizujących (CRT) odnoszą korzyści z zabiegów rehabilitacyjnych. Zgodnie z opracowanymi standardami rehabilitacji kardiologicznej PTK prawidłowo działające ICD czy CRT nie powinny wpływać na realizację rehabilitacji ruchowej. Należy jednak pamiętać, że nadmierny wysiłek fizyczny u chorych z niewydolnością serca, w niektórych przypadkach, może być czynnikiem wyzwalającym groźne arytmie, zarówno nadkomorowe, jak i komorowe. Mogą być one fałszywie interpretowane przez kardiowerter-defibrylator i powodować uruchomienie funkcji antyarytmicznych, a następnie defibrylację. Przy planowaniu treningów dla pacjentów z implantowanym urządzeniem powinno się chronić miejsce wszczepienia oraz elektrody. Należy więc unikać intensywnego pływania, wykonywania ruchów okrężnych obręczy barkowej po stronie wszczepienia oraz wykluczyć ćwiczenia ramienia z dużymi obciążeniami na siłowni. Pamiętając o tych zaleceniach, chorzy nie powinni jednak rezygnować z normalnych życiowych czynności wykonywanych kończyną górną po stronie wszczepienia. Zupełne ograniczenie ruchów kończyny górnej, nawet przez krótki okres, może skutkować przewlekłym zespołem bólowym barku po stronie implantacji. W etapie szpitalnym (po implantacji urządzenia) do ćwiczeń prowadzonych zgodnie z przyjętymi standardami rehabilitacji kardiologicznej włącza się dodatkowe elementy niezbędne dla utrzymania funkcji kończyny górnej. Prowadzone są więc: ćwiczenia czynne małych, a następnie większych grup mięśniowych kończyn dolnych i górnych, Rehabilitacja u osób z CRT i ICD U chorych po implantacji urządzeń do elektroterapii rehabilitacja przebiega w podobny sposób jak u pacjentów z niewydolnością krążenia. Włącza się ich do ćwiczeń ogólnokondycyjnych, oddechowych, treningów wytrzymałościowych i oporowych. ćwiczenia izometryczne wykonywane z prawidłowym wdechem i wydechem oraz ćwiczenia oddechowe (powtarzane kilkakrotnie w ciągu doby). Dodatkowo wprowadza się: ćwiczenia kończyny górnej po stronie implantacji (powinny być prowadzone z dużą ostrożnością, tylko do granicy bólu) w formie biernej, wspomagane przez terapeutę, w odciążeniu, samowspomagane (np. z laską gimnastyczną) i w formie czynnej; funkcjonalne usprawnianie ręki (odkręcanie kranu, przenoszenie kubeczka, zapalanie światła itp.), które zapobiegają trwałemu ograniczeniu ruchomości w stawie barkowym. Po opuszczeniu szpitala pacjenci powinni kontynuować rehabilitację w warunkach stacjonarnych, ambulatoryjnych bądź domowych pod nadzorem telemonitoringu (II, III etap rehabilitacji). Warunkiem przystąpienia do kolejnego etapu rehabilitacji jest wykonanie próby wysiłkowej, której celem jest: ocena reakcji na wysiłek fizyczny, wyznaczenie optymalnego tętna treningowego (stosowanego podczas rehabilitacji), ocena wysiłkowych zaburzeń rytmu, skuteczności farmakoterapii. Do treningów fizycznych nie należy kwalifikować chorych: w okresie do 6 tygodni od wszczepienia ICD ze względu na ryzyko dyslokacji elektrody; u których jest nieustalone farmakologiczne leczenie arytmii; u których planowana jest ablacja ognisk arytmogennych; u których zwiększyła się częstotliwość wyładowań kardiowertera-defibrylatora. Należy pamiętać, że tętno uzyskiwane w trakcie wykonywania ćwiczeń powinno być niższe o 20 uderzeń na minutę od wyznaczonego progu wyładowania. 11 DOBRE SERCE D wrzesień 2013
