deklaracja przystąpienia do grupowego programu dofinansowań
Transkrypt
deklaracja przystąpienia do grupowego programu dofinansowań
..………………………………………………… Data, miejscowość Data wpływu DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO PROGRAMU DOFINANSOWAŃ Imię: Województwo: Kod: Ulica: Pesel: Email: UCZESTNIK PROJEKTU: Nazwisko: Powiat: Miejscowość: Nr domu: Telefon: DANE O OBIEKCIE: 1. Położenie budynku: Kod: Ulica: Nr działki geodezyjnej: Technologia budowy: cegła, pustak, inne Miejscowość: Nr domu: Rok budowy: Ilość osób zamieszkujących budynek: 2. Oświadczam, że budynek na którym ma zostać zainstalowany system OZE jest moją własnością: ……………………………………………………………………………………………………………………… 3. a) 4. Rodzaj dachu (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):* płaski (nachylenie do 10%), b) jednospadowy, c) dwuspadowy, d) złożony z wielu połaci Połać dachu (jej główna najlepiej nasłoneczniona część) skierowana jest w kierunku (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):* południowym, b) południowo-wschodnim, c) południowo-zachodnim, d) zachodnim, e) wschodnim Orientacyjna wolna powierzchnia tej części połaci dachowej: ……………………………….m² Kąt nachylenia: …………………° Rodzaj pokrycia dachowego (np. blacha płaska, blacho-dachówka, dachówka, płyty cementowo-azbestowe) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Imię i Nazwisko a) 5. 6. 7. 8. 9. Czy w najbliższym czasie planowana jest wymiana pokrycia dachowego?* a) tak (kiedy i na jakie?) .......................................................................................................... b) nie Czy gospodarstwo domowe /dom mieszkalny/ ma rozdzielne zasilanie od budynków gospodarstwa rolnego, budynków w których prowadzona jest działalność gospodarcza /oddzielny licznik energii elektrycznej/? .................................................................................................................................................. Gdzie oprócz dachu można zamontować instalacje fotowoltaiczną, kolektory słoneczne (np. elewacja budynku, barierka np.: balkonowa, na gruncie jako wolno stojąca konstrukcja, inny budynek nie związany na stałe z budynkiem mieszkalnym ) – kierunek musi być zbliżony do południowego .................................................................................................................................................. 10. Gdzie znajduje się licznik i skrzynka z bezpiecznikami (jeśli są oddzielnie to proszę wskazać dwa miejsca) ………………………………………………………………………………………………………………………. 11. Jeżeli licznik lub skrzynka znajdują się poza budynkiem to jaka jest odległość od potencjalnego miejsca zamontowania paneli …………………………………………. (w metrach). PROSZĘ ZAZNACZYĆ JAKIM RODZAJEM INSTALACJI OZE SĄ PAŃSTWO ZAINTERESOWANI Mikroinstalacja fotowoltaiczna 1 kW Mikroinstalacja fotowoltaiczna 2 kW Mikroinstalacja fotowoltaiczna 3 kW Kolektory Słoneczne zestaw 1-3 osoby Kolektory Słoneczne zestaw 3-4 osób Kolektory Słoneczne zestaw 5-6 osób ENERGIA ELEKTRYCZNA (należy wypełnić w przypadku zainteresowania montażem paneli fotowoltaicznych) 1. Zużycie energii elektrycznej: a) wartość rachunków za energię za ostatni miesiąc (w zł): ................................................................ b) wartość rachunków za energię za ostatni rok (w zł): ...................................................................... c) zużycie kWh energii elektrycznej za ostatni miesiąc: ...................................................................... d) zużycie kWh energii elektrycznej za ostatnie pół roku: …................................................................ e) zużycie kWh energii elektrycznej za ostatni rok: ….......................................................................... 2. Moc umowna/przyłączeniowa/.....................................kWh* *moc umowna wynika z podpisanej umowy z operatorem systemu dystrybucyjnego oraz jest wyrażana w „kW” . Często występuje w fakturach za energię pod pozycją „moc umowna” lub w pozycji „ilość” przy opłacie sieciowej stałej lub opłacie przejściowej. ZAPOTRZEBOWNIE NA C.W.U. (należy wypełnić w przypadku zainteresowania montażem kolektorów słonecznych) 1. 2. 3. Liczba osób zamieszkująca gospodarstwo domowe (dorosłych i dzieci) ……………………… Liczba i pojemność istniejących zasobników C.W.U. ……………………………………………………. Dotychczasowe źródło ogrzewania C.W.U. …………………………………………………………………. OŚWIADCZENIE Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. U. Z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.)wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie określającej zapotrzebowanie na instalację odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkalnych. Zgodnie z art. 23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn.zm.): – administratorem powyższych danych będzie Firma Promag; – Państwa dane osobowe przetwarzane będą jedynie w celu uzyskania dofinansowania na budowę instalacji odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkalnych. – posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; – podanie danych osobowych jest dobrowolne i determinuje możliwość uzyskania dofinansowania na budowę instalacji odnawialnych źródeł energii w budynkach mieszkalnych. * właściwy punkt zaznaczyć kółkiem PREFEROWANA FORMA PŁATNOŚCI Gotówka/Przelew Kredyt Deklaracja udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej Ja niżej podpisany ……………………………..………………………..……………….. zamieszkała/y legitymujący się numerem PESEL ………………………………………………………….. deklaruję uczestnictwo w projekcie grupowym na dofinansowania instalacji fotowoltaicznych i/lub kolektorów słonecznych planowanym do realizacji przez Firmę Promag w ramach Grupowego Programu Dofinansowań dla mieszkańców Miasta/Gminy .……………………………………………………………………………………... Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie będzie decydować kolejność złożenia deklaracji .…………………………………………………………………... Podpis