KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO „NIEBIESKIE MIGDAŁY” Imię i nazwisko dziecka: ________________________________________ Data urodzin dziecka: ________________________________________ Numer PESEL dziecka: ________________________________________ Adres zamieszkania: ________________________________________ Adres zameldowania: ________________________________________ Mama/Imię i nazwisko: ________________________________________ Telefon kontaktowy do mamy: ________________________________________ Adres e-mail do mamy: ________________________________________ Tata/Imię i nazwisko: ________________________________________ Telefon kontaktowy do taty: ________________________________________ Adres e-mail do taty: ________________________________________ Rodzeństwo (wiek): ________________________________________ Telefon domowy: ________________________________________ Telefon awaryjny do: ________________________________________ Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz numer dokumentu tożsamości): ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Ważne informacje o dziecku (choroby, wady rozwojowe, alergie) ______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________ Przedszkole Niepubliczne „Niebieskie Migdały” Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na fotografowanie i umieszczanie zdjęć mojego dziecka z przedszkola lub innych imprez przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola www.niebieskiemigdaly.org.pl, na wystawach i innych publikacjach. Wyrażam/nie wyrażam zgody/ę na uczestnictwo mojego dziecka w spacerach i wycieczkach poza terenem Przedszkola. Zobowiązuję się do: 1. Po zakwalifikowaniu dziecka do Przedszkola, podpisania Umowy w terminie od dnia 30.04.2014 do 10.05.2014 roku. Nie podpisanie Umowy w tym terminie oznacza rezygnację z miejsca w Przedszkolu. 2. Przestrzegania postanowień Statutu i Regulaminu Przedszkola. 3. Podawania do wiadomości Przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. 4. Regularnego uiszczania w wyznaczonym terminie opłat za miejsce dziecka w Przedszkolu do 10 - go dnia każdego miesiąca, niezależnie od tego czy dziecko uczęszcza do Przedszkola czy też nie. 5. Przyprowadzania do Przedszkola tylko zdrowego dziecka. 6. Uczestniczenia w zebraniach Rodziców. Oświadczenie Rodziców/Opiekunów Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych przez przedszkole w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i edukacyjnych (art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883) Data, ______________ ___________________ ___________________ (podpis czytelny matki) (podpis czytelny ojca) Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej Po rozpatrzeniu zgłoszenia Komisja podjęła następującą decyzję: 1. Zakwalifikowała dziecko do Przedszkola 2. Nie zakwalifikowała dziecka do Przedszkola z powodu _______________________ Podpisy członków Komisji: ____________________________ ____________________________ ____________________________ Decyzję Komisji zatwierdzam ________________________________________________ Przedszkole Niepubliczne „Niebieskie Migdały”