Zleceniodawca …........................................................... pełna nazwa
Transkrypt
Zleceniodawca …........................................................... pełna nazwa
Zleceniodawca pełna nazwa firmy/adres/imię i nazwisko …........................................................... miejscowość, data ….............................................................. ….............................................................. ….............................................................. nr z rejestru zleceń: …........................................ ….............................................................. (wypełnia zleceniodawca) NIP............................................................ nr tel:........................................................ e-mail:...................................................... Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Gryfinie, ul. Flisacza 6, 74-100 Gryfino Zlecenie na badanie próbek wody (ścieków*) ścieków*) Zlecam wykonanie badania próbek wody w (podać adres miejsca pobrania próbki) w Dziale Laboratoryjnym WSSE w Szczecinie: …............................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................................................. Ilość próbek do badania: …............................. Cena badania (wg aktualnie obowiązującego cennika) …..................................... za sztukę. Próbka wody zostanie pobrana po dokonaniu płatności gotówką w siedzibie PSSE Gryfino lub w formie przelewu na konto PSSE Gryfino nr konta Bank NBP Szczecin 60 1010 1599 0519 8522 3100 0000 Oświadczenia zleceniodawcy: 1. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/na, że w przypadku kiedy wyniki badań wskażą na zagrożenie środowiska, zdrowia lub życia człowieka zleceniobiorca powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie Powiatowego Inspektora Sanitarnego. 2. Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za sposób pobrania oraz transportu próbki do badania (dotyczy przypadku, kiedy klient dostarcza próbkę osobiście). [email protected] [email protected] Strona 1 z 2 Zakres badania (postawić X przy wybranym zakresie/parametrze): Podstawowy monitoring mikrobiologiczny gr. coli, E. coli, Enterokoki kałowe Podstawowy monitoring fizykochemiczny mętność, barwa, zapach, przewodność właściwa., pH, smak, amonowy jon, azotyny, azotany, Fe, Mn Mętność Barwa Zapach Przewodność właściwa Stężenie jonów wodorowych pH Smak Twardość Amonowy jon Azotyny Azotany Żelazo Mangan Chlor wolny Chlor związany Liczba bakterii gr. coli Liczba bakteri E. coli Liczba Enterokoków kałowych Og. liczba mikro. w 1 ml wody po 72 h inkubacji w 22ºC Og. liczba mikro. w 1 ml wody po 48 h inkubacji w 36ºC Ocena wizualna kąpieliska / MWDK * ścieki: zawiesina ogólna, BZT5, ChZT –Cr (oddanie oczyszczalni do użytku) Wyrażam zgodę na wykonanie badań z udziałem podwykonawcy. …................................................................................. czytelny podpis – pieczęć zleceniodawcy Wypełnione zlecenie można dostarczyć osobiście do siedziby stacji, wysłać pocztą tradycyjną lub elektroniczną na jeden z podanych adresów e-mail. [email protected] [email protected] Strona 2 z 2