Raj-Landia 2 ANKIETA DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA

Projekt „POWRÓT DO PRACY Z RAJ-LANDIĄ” współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
ANKIETA DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU
POWRÓT DO PRACY Z RAJ-LANDIĄ
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, Oś Priorytetowa: X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie,
Działania X.1 Powrót na rynek pracy osób sprawujących opiekę nad dziećmi w wieku do lat 3.
Prosimy o uzupełnienie ankiety poprzez wypełnienie oraz postawienie krzyżyka w odpowiednim polu.
Pól zaznaczonych na szaro prosimy nie uzupełniać.
* Formularz wypełniają rodzice (opiekunowie prawni). Przy składaniu formularza rodzice
(opiekunowie) przedkładają do wglądu dokument potwierdzający miejsce zamieszkania.
Lp. Nazwa
1
2
3
4
5
Dane opiekuna
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Kobieta
Mężczyzna
Wiek w chwili przystępowania
do projektu
PESEL
Brak
Podstawowe
6
Wykształcenie
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Pomaturalne
Wyższe
1
Raj-Landia 2
Realizator projektu
Partner projektu
Projekt „POWRÓT DO PRACY Z RAJ-LANDIĄ” współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Tak
7
Opieka nad dziećmi do lat 3
Dane kontaktowe
8
Rodzaj uczestnika
9
Nazwa instytucji
10
Nr domu
11
Nr lokalu
12
Ulica
13
Miejscowość
14
Obszar wg stopnia
urbanizacji (DEGURBA)
15
Kod pocztowy
16
Województwo
17
Powiat
18
Gmina
19
KRAJ
20
21
Dane dodatkowe
22
Nie
Obszar miejski
Obszar wiejski
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)
Status osoby na rynku pracy
w chwili przystąpienia do
projekt
Osoba bierna zawodowa
(niepracująca niezarejestrowana
w PUP)
Bezrobotny zarejestrowany w PUP
Zatrudniony
Na urlopie macierzyńskim
2
Raj-Landia 2
Realizator projektu
Partner projektu
Projekt „POWRÓT DO PRACY Z RAJ-LANDIĄ” współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Na urlopie wychowawczym
23
31
Wykonywany zawód
Zatrudniony w (miejsce
zatrudnienia)
Osoba należąca do
mniejszości narodowej lub
etnicznej, migrant, osoba
obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub
dotknięta wykluczeniem z
dostępu do mieszkań
Osoba z
niepełnosprawnościami
Osoba przebywająca w
gospodarstwie domowym
bez osób pracujących
w tym: w gospodarstwie
domowym z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu
Osoba żyjąca w
gospodarstwie składającym
się z jednej osoby dorosłej i
dzieci pozostającymi na
utrzymaniu
Osoba w innej niekorzystnej
sytuacji społecznej (innej niż
wymienione powyżej)
32
Rodzaj przyznanego wsparcia
33
Data rozpoczęcia udziału w
projekcie
34
Data zakończenia udziału w
projekcie
24
25
26
27
28
29
30
3
Raj-Landia 2
Realizator projektu
Partner projektu
Projekt „POWRÓT DO PRACY Z RAJ-LANDIĄ” współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
Rodzaj wsparcia
35
Powód wycofania się z
proponowanej formy
wsparcia
36
PKD założonej działalności
gospodarczej
37
38
Sytuacja osoby w momencie
zakończenia udziału w
projekcie
Przynależność do grupy
docelowej zgodnie ze
szczegółowym Opisem Osi
Priorytetowych Regionalnego
Programu Operacyjnego
Województwa Łódzkiego na
lata 20142020/zatwierdzonym do
realizacji wnioskiem o
dofinansowanie Projektu
Uprzedzony/a o odpowiedzialności prawnej za poświadczenie nieprawdy, niniejszym oświadczam,
że dane zawarte w Ankiecie danych osobowych uczestnika projektu są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Ankiecie danych
osobowych uczestnika projektu, dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2
ustawy z dnia 29.08.1997 r. „O ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883)".
……………………………………………
DATA I MIEJSCOWOŚĆ
……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
(IMIĘ I NAZWISKO)
4
Raj-Landia 2
Realizator projektu
Partner projektu