bez nazwy 2

DOMINIKAŃSKIE DUSZPASTERSTWO MŁODZIEŻY PIĘTROBUS
PL. DOMINIKAŃSKI 2
50-159 WROCŁAW
Miejsce wyjazdu
Dom Zakonny Sióstr Urszulanek
Fabryczna 8
57-320 Polanica-Zdrój
tel. 74 868 13 38
Rodzaj wyjazdu
wypoczynkowo - integracyjny
Termin wyjazdu
29 kwietnia - 3 maja 2016
Koszt wyjazdu:
• wyżywienie,
• ubezpieczenie,
• nocleg,
• podróż
280 zł
Imię i nazwisko uczestnika
Data i miejsce urodzenia
Pesel
adres zamieszkania
numer telefonu, adres e-mail
uczestnika
Adres rodziców podczas
trwania wyjazdu
Numer telefonu rodziców
Jeżeli dziecko choruje
przewlekle, zażywa
określone leki, jest na coś
uczulone, bądź też wymaga
specjalnej diety - proszę
podać taką informację
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wyjeździe organizowanym
przez Dominikańskie Duszpasterstwo Młodzieży Piętrobus, mieszczące się przy klasztorze
dominikanów we Wrocławiu, pl. Dominikański 2, 50-159.
Opiekunem grupy będzie o. Tomasz Samulnik OP (tel. kom. +48 728-429-931, mail:
[email protected] ).
Jednocześnie zobowiązuję się do odebrania mojego dziecka z miejsca wyjazdu, w
wypadku gdyby sprawiało problemy wychowawcze.
data …………………………………
…….………………………………………………..
czytelny podpis prawnego opiekuna/rodziców