formularz SGR-1 - Neverbetter.pl

Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane)
WYPE¸NIĆ D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
Polisa nr
WYPE¸NIA ZAK¸AD PRACY (UBEZPIECZAJĄCY)
Osoba ubezpieczona
(imię i nazwisko)
w dniu zajścia
zatrudniony przez ubezpieczającego
zdarzenia
by∏
nie by∏
(nazwa zak∏adu pracy)
ubezpieczony
Data potrącenia sk∏adki za miesiąc,
Data potrącenia
Data początku zatrudnienia
w którym mia∏o miejsce zdarzenie
pierwszej sk∏adki
w w/w zak∏adzie pracy
Osoba ubezpieczona zrezygnowała z obejmowania jej dotychczasową umową ubezpieczenia
Nie
Tak
na życie zawartą u poprzedniego Ubezpieczyciela
Załączono dokumenty potwierdzające zakres umów dodatkowych oraz sum ubezpieczenia, okres obejmowania ochroną ubezpieczeniową
Nie
(od-do) oraz datę rezygnacji z poprzedniego grupowego ubezpieczenia i datę opłaty ostatniej składki za poprzednie ubezpieczenie grupowe
Osoba ubezpieczona od
data
do
Tak
nazwa poprzedniego TU
miejscowość
pieczątka i czytelny podpis upoważnionego pracownika zak∏adu pracy
DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (wype∏nia Ubezpieczony)
1. Nazwisko
i imiona
2. Data urodzenia
3. Nr PESEL
4. Adres
zamieszkania
zameldowania
korespondencyjny
E-mail
Nr domu
Ulica
Nr lokalu
Nr telefonu
Kod pocztowy
Poczta
Województwo
Miejscowość
DANE UPRAWNIONEGO (wype∏nia Uprawniony)
1. Nazwisko
i imiona
2. Data urodzenia
3. Nr PESEL
4. Adres
zamieszkania
zameldowania
korespondencyjny
E-mail
Nr domu
Ulica
Poczta
Nr lokalu
Nr telefonu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
WYP¸ATA Z TYTU¸U
Data zgonu
Data wypadku
w następstwie udaru
mózgu lub zawa∏u serca
w wypadku przy pracy
w następstwie
wypadku komunikacyjnego
w wypadku komunikacyjnym
przy pracy
Osierocenia dziecka (jednorazowe świadczenie
dla każdego dziecka osoby ubezpieczonej)
Trwa∏ego uszczerbku na zdrowiu w następstwie
nieszczęśliwego wypadku
Urodzenia się martwego noworodka
Pobytu w szpitalu
w następstwie
dotyczy:
choroby
Data wypadku
nieszczęśliwego wypadku
Data zdarzenia
nieszczęśliwego
wypadku przy pracy
Data wypadku
zawału serca, udaru mózgu
Data zgonu
wypadku komunikacyjnego
małżonka
na oddziale OIOM
dotyczy
Data zgonu
Data zgonu
Ubezpieczonego
małżonka
dziecka
Leczenie specjalistyczne
Data wypadku
Śmierci teścia
do
Data operacji
Data wystąpienia
poważnego zachorowania
Poważnego zachorowania
Data wypadku
Data zgonu
Urodzenia się dziecka
Operacji chirurgicznej
Data zgonu
Śmierci rodzica
do
Okres pobytu od
rekonwalescencji
Śmierci dziecka w następstwie
nieszczęśliwego wypadku
do
nieszczęśliwego wypadku
komunikacyjnego przy pracy
Data zdarzenia
udaru mózgu lub zawa∏u serca
Śmierci dziecka
dziecka
Okres pobytu od
nieszczęśliwego wypadku przy pracy
Śmierci ma∏żonka w następstwie
nieszczęśliwego wypadku
małżonka
Okres pobytu od
świadczenia aptecznego
Śmierci ma∏żonka
Ubezpieczonego
dotyczy
Data wypadku
Ubezpieczonego
Data urodzenia
Choroby śmiertelnej
Data wystąpienia choroby
Czasowa niezdolność do pracy w następstwie
choroby
Data urodzenia
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 zł – op∏acony w ca∏ości
1/2
SGR-1
nieszczęśliwego wypadku
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
24.08.2015
Śmierci osoby ubezpieczonej
w następstwie
nieszczęśliwego wypadku
Ca∏kowitej niezdolności
do pracy w następstwie
choroby
Ciężkiej trwa∏ej utraty zdrowia
w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Trwa∏ej utraty zdrowia
w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Data wystąpienia ca∏kowitej
niezdolności do pracy
nieszczęśliwego wypadku
Data wypadku
Data wypadku
OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO (UWAGA!: ZAWSZE NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU ROSZCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, ŚMIERCI NW,
INNYCH NASTĘPSTW NW LUB CHOROBY)
Wszystkie dodatkowe informacje i dane mogą zostać uzupełnione pisemnym oświadczeniem Uprawnionego do niniejszego wniosku
Miejsce, data i godzina wypadku / śmierci
Przyczyna i okoliczności
wypadku / śmierci
Data wystąpienia pierwszych objawów chorobowych
Rodzaj urazu i opis doznanego uszczerbku na
zdrowiu (nie dotyczy roszczeń z tytułu śmierci)
Adres placówki medycznej, w której
leczy się / leczyła Osoba ubezpieczona
Czy na miejsce zdarzenia była wezwana Policja?
Jeżeli tak, proszę podać dokładny adres posterunku Policji i nr sprawy
Adres Prokuratury / Sądu i nr sprawy
Adres placówki medycznej,
która udzieliła pierwszej pomocy
Adres placówki medycznej która sprawuje/sprawowała
opiekę medyczną związaną ze zgłoszoną chorobą
Czy zakończono leczenie i rehabilitację?
(nie dotyczy roszczeń z tytułu śmierci)
tak, data zakończenia
nie, data przewidywanego zakończenia
ZA¸ĄCZONO DOKUMENTY (prosimy dołączyć oryginały dokumentów albo ich kopie poświadczone za zgodność z oryginałem)
skrócony odpis aktu zgonu
wypis z dowodu osobistego (druk GWDO) / kopia dowodu osobistego
karta statystyczna z przyczyną zgonu / zaświadczenie lekarskie
karta leczenia szpitalnego
skrócony odpis aktu urodzenia
dokumentacja medyczna (1. pomoc, przychodnia, poradnia specjalistyczna)
raport policyjny (w przypadku nieszczęśliwego wypadku)
aktualny akt małżeństwa (nie starszy niż 3 miesiące od daty wystawienia)
protokół BHP (w przypadku nieszczęśliwego wypadku)
wynik badania histopatologicznego
O decyzji dotyczącej realizacji zgłoszenia Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group poinformuje pisemnie w terminie zgodnym z ogólnymi warunkami
ubezpieczenia, liczonym od momentu otrzymania pełnej dokumentacji niezbędnej do zrealizowania świadczenia.
data
miejscowość
podpis Uprawnionego, składającego wniosek
ZGODA NA KORESPONDENCJĘ ELETRONICZNĄ
wyrażam zgodę
nie wyrażam zgody na przesyłanie mi informacji jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości
świadczenia środkami komunikacji elektronicznej na adres e-mail
oraz na numer telefonu komórkowego
podany w niniejszym wniosku.
data
miejscowość
podpis Uprawnionego, składającego wniosek
SPOSÓB REALIZACJI WYP¸ATY (wype∏nia Uprawniony)
Imię i nazwisko w∏aściciela/-li rachunku bankowego
Nazwa banku
Adres zamieszkania właściciela rachunku
*
przelew na rachunek nr
Oświadczam, że podany powyżej numer rachunku bankowego należy do mnie
Nie
Tak
Oświadczam, że przekazanie kwoty świadczenia na tenże rachunek bankowy jest spełnieniem zobowiązania Towarzystwa z tytułu świadczenia wynikającego z w/w umowy ubezpieczenia
i z tego tytułu nie będę zgłaszać wobec Towarzystwa żadnych roszczeń.
data
miejscowość
czytelny podpis osoby ubezpieczonej, uprawnionego, składającego wniosek
* W przypadku gdy właścicielem rachunku nie jest Uprawniony należy podpisać poniższe oświadczenie.
OŚWIADCZENIE WOLI OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU
Zgodnie z art. 23.1. pkt 1) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych, takich jak: imiona, nazwisko, adres zamieszkania, nr konta bankowego niezbędnych w procesie rozpatrywania roszczeń.
data
miejscowość
czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę
INFORMACJE DLA OSOBY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA UDOSTĘPNIENIE SWOJEGO NR RACHUNKU BANKOWEGO TOWARZYSTWU
Zgodnie z art. 24.1. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.), informuję, że:
a) Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, 02-342 Warszawa, Al. Jerozolimskie 162,
b) Pana/Pani dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z umowy ubezpieczenia,
c) ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania,
d) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji wypłaty świadczenia,
e) Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazane lub udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa.
2/2
SGR-1