WNIOSKODAWCA Wniosek o wyrażenie zgody na wykonanie

WODOCIĄGI I KANALIZACJA Sp. z o. o. w SZYDŁOWCU
26-500 Szydłowiec
ul. Wschodnia 11
tel./fax
048 617 04 26
NIP 799 – 18 – 29 – 239
REGON :672301847
Nr konta : 02 1020 4317 0000 5102 0144 1419
Kapitał zakładowy – 9.022.900 zł.
KRS -0000068059
Szydłowiec ……………………..
WNIOSKODAWCA
Nazwisko i imię/nazwa firmy
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Adres zamieszkania/siedziba firmy
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
PESEL………………………………….…. NIP*………………………………………………
TEL.
Regon* ………………………………………
……………………………………….
Wniosek o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza
wodociągowego / kanalizacji sanitarnej.
Proszę o wyrażenie zgody na wykonanie przyłącza wodociągowego /
kanalizacji
sanitarnej
w
miejscowości
………………..……………...…
do posesji przy ul. ………………………………… nr ……..……
działka
nr ewidencyjny gruntu ………………… zgodnie z opracowanym projektem
budowlanym i wydanymi warunkami technicznymi.
Wykonawcą robót będzie firma ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Do budowy zamierzam przystąpić w terminie 14 dni od dnia zgłoszenia tj.
…………………………………
…………………………
podpis
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 1997 o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002, nr 101 poz.926 z późn. zmianami) do celów realizacji przedmiotowego wniosku.
* dotyczy firm