Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne — studium przypadku

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Anna Banaś
Katedra i Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
— studium przypadku
Obsessive-compulsive disorder — a case study
STRESZCZENIE
W niniejszej pracy opisano przypadek 40-letniej chorej hospitalizowanej z powodu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego ze współistniejącym rozsianym
organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu
nerwowego. Celem pracy jest przedstawienie koncepcji organicznego podłoża rozwoju obsesji i kompulsji. W badaniu SPECT naczyń mózgowych u chorej uwidoczniono deficyty przepływów. Rezonans
magnetyczny mózgowia nie wykazał zmian. Przeprowadzone badania psychologiczne ujawniły cechy
organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego. W badaniu neurologicznym widoczne
były obustronne objawy piramidowe i pozapiramidowe.
Słowa kluczowe: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,
zaburzenia nastroju i osobowości, rozsiane
uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
ABSTRACT
A case of a patient, aged 40, hospitalised with the
diagnosis of obsessive-compulsive disorder with the
coexisting disseminated organic central nervous system lesion has been described. The aim of this paper
is to present the concept of the organic background
of obsessive-compulsive disorder. Brain SPECT re-
Adres do korespondencji:
lek. Katarzyna Jakuszkowiak
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych
Katedra Chorób Psychicznych
ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk
tel. (058) 341 76 57, (058) 349 26 50, faks (058) 349 27 48
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 33–36
© 2004 Via Medica
vealed the blood flow deficits. Brain magnetic resonance imaging revealed no pathological changes. The
neuropsychological tests presented the features of
the organic central nervous system lesion. The neurological examination presented the existence of the
both-sided pyramidal and extra-pyramidal symptoms.
Key words: obsessive-compulsive disorders, mood
and personality disorders, disseminated central
nervous system lesion
Wstęp
Chociaż obsesje i kompulsje towarzyszą ludzkości od początku dziejów, historia nozografii psychiatrycznej tego zaburzenia jest krótka i sięga 1877 roku,
gdy Carl Westphal, na posiedzeniu Berlińskiego Towarzystwa Psychologii Medycznej, wygłosił referat
na temat zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD,
obsessive-compulsive disorders) [1].
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zalicza się
w Klasyfikacji ICD-10 (International Classification of
Disorders — tenth edition) do zaburzeń nerwicowych. Nazwa „natręctwo” pochodzi od łacińskiego
słowa obsidere — oblegać [2]. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne są znacznie częstsze, niż do niedawna sądzono. W publikacjach z lat 50. XX wieku można znaleźć wskaźniki rozpowszechnienia na poziomie 0,05%. Jednak na podstawie pierwszego dużego badania US National Epidemiology Catchment
Area ujawniono, że ryzyko zachorowania na OCD
w ciągu życia wynosi 2,5% [3], a około 80% zdrowych
osób miewa uporczywie nawracające myśli, wyobrażenia lub też odczuwa przymus kilkakrotnego powtórzenia jakiejś czynności, na przykład sprawdzenia, czy drzwi zostały dobrze zamknięte [4]. Zabu-
www.psychiatria.med.pl
33
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
rzenia obsesyjno-kompulsyjne stają się również istotne ze względu na swój przewlekły, zmienny przebieg oraz możliwość powodowania inwalidztwa tych
chorych.
Dolegliwości te występują równie często
u mężczyzn i u kobiet [3]. Pacjent czuje, że musi wykonać pewną czynność, a jednocześnie próbuje się temu
opierać, zdaje sobie sprawę z absurdalności własnego zachowania, nie odczuwa satysfakcji z wykonywanej wielokrotnie czynności, ale w związku ze
zmniejszeniem napięcia, które towarzyszy danemu
zachowaniu, przynajmniej przez chwilę odczuwa ulgę.
Pacjenci unikają sytuacji, które mogłyby wyzwalać
natręctwa. Kompulsje są zjawiskiem powszechnym,
za patologię uważa się je, gdy chory cierpi z ich powodu, gdy zakłócają mu normalne życie czy nawet
uniemożliwiają pracę i są źródłem niepokoju [2].
U dzieci od 2. do 8. roku życia i w okresie pokwitania kompulsje mogą występować w ramach
prawidłowego rozwoju [5]. Problem natręctw od
wieków opisywano w dziełach literackich, a najbardziej
znanym przykładem jest szekspirowska Lady Makbet,
która obsesyjnie myła ręce w celu zmycia z nich krwi.
O etiologii natręctw po raz pierwszy wypowiedział
się lekarz Benedict Morel w połowie XIX wieku. Uważał on, że natręctwa wiążą się z patologią okolic
podstawy mózgu. Wielu lekarzy zaliczało zespół obsesyjno-kompulsyjny do zaburzeń czynnościowych
typu psychastenii. Przekonanie takie panowało w literaturze medycznej do połowy XX wieku [6]. Freud
opisał charakter typu analnego, zwany inaczej charakterem natręctw — dostrzegł bowiem związek
między cechami charakteru a wychowaniem dziecka
kładącym silny nacisk na zachowanie czystości w procesie wypróżniania się. Do kategorii osób obdarzonych takim charakterem Freud zaliczał ludzi upartych, porządnych, oszczędnych, wcześnie przyzwyczajanych do czystości. Według psychoanalityków,
dzięki objawom natręctw za pomocą mechanizmów
obronnych ze sfery świadomości zostają wyeliminowane uczucia przykre, groźne, wywołujące strach,
na przykład: wstyd, poczucie winy, lęk przed karą,
impulsy agresywne, seksualne. Bardzo często pacjent
opowiada w wywiadzie o mało uczuciowych, ,,zimnych” rodzicach, którzy ograniczali ekspansywne
potrzeby dziecka [7]. Zespół OCD jest obecnie zaliczany przez niektórych autorów do schorzeń neuropsychologicznych — u chorych z OCD występują
zmiany strukturalne i czynnościowe w określonych
rejonach mózgu, stwierdzane między innymi za pomocą badań neuroobrazowych mózgu [6].
Diagnostyka tego zespołu jest trudna, ponieważ chorzy niechętnie opowiadają o swoich dolegli-
34
wościach, które często mają charakter intymny. Szczególnie obsesje religijne, bluźniercze wiążą się z ogromnym cierpieniem dla pacjentów. Zespół zaburzeń
obsesyjno-kompulsyjnych często współistnieje z innymi zaburzeniami psychicznymi i neurologicznymi,
takimi jak: schizofrenia, depresja, uzależnienie od alkoholu, choroba Parkinsona, pląsawica Huntingtona, choroba Sydenhama, choroba Tourette’a. Istotnym elementem OCD jest lęk, który nasila się przy
próbie przeciwstawiania się stereotypowym działaniom. Sytuacje wyzwalające lęk nasilają natręctwa
ruchowe i myślowe [6]. W badaniach genetycznych
przeprowadzonych wśród chorych z OCD wykazano
rodzinne występowanie zaburzeń; ich częstość u bliźniąt monozygotycznych wynosi 53–87% [6].
Głównym neuroprzekaźnikiem związanym z patogenezą OCD jest serotonina, a także dopamina.
Wykazano również związek OCD z infekcją paciorkowcową [6].
Opis przypadku
Chora, lat 41, urodzona o czasie, bez powikłań
okołoporodowych. Rodzice mają wykształcenie średnie. Matka leczy się z powodu cukrzycy typu 2, ojciec
ma arytmię. Pacjentka ma dwie siostry. Jedna z sióstr
mieszka z rodziną, druga za granicą. Siostry mają
wyższe wykształcenie, są nauczycielkami. W rodzinie nie występowały choroby psychiczne. Pacjentka
dobrze wspomina dzieciństwo. Skarży się jedynie, że
matka w stosunku do niej była surowa, pacjentka
czuła, że nie dorównuje matce, nie potrafi gotować
czy piec tak jak ona. W szkole podstawowej chora
uczyła się dobrze. W szkole średniej również nie miała
problemów z nauką. Następnie ukończyła studium
policealne ekonomiczne i podjęła pracę jako referent do spraw ekonomicznych. W 1990 roku dostała
wypowiedzenie z pracy. Bardzo się tym przejęła, całymi dniami płakała, była przygnębiona, miała myśli
o bezsensie życia. Zwolniono ją z pracy, ponieważ
wszystkie czynności wykonywała wolno, ze względu na wystąpienie natręctw, które po raz pierwszy
pojawiły się nieco wcześniej (pod koniec lat 80.).
Sprawdzała wtedy po kilka razy, czy dobrze wypełniła dokumenty. W pracy była zwykle podenerwowana, miała często uczucie kołatania serca, ucisku
w klatce piersiowej. W tym okresie trafiła pierwszy
raz do psychiatry. Oprócz natręctw dokuczały jej tiki
nerwowe twarzy i kończyn dolnych oraz dolegliwości depresyjne, które pacjentka wiąże z utratą pracy.
Przyjmowała: klomipraminę, fluoksetynę, moklobemid, haloperidol, paroksetynę, risperidon. Po lekach
czuła się zmęczona, osłabiona. Nie jest przekonana
www.psychiatria.med.pl
Katarzyna Jakuszkowiak i wsp., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne — studium przypadku
do stosowania farmakoterapii. Odbyła kilka wizyt
u bioenergoterapeuty, po których na krótko poczuła
się nieco lepiej. Kilka lat temu była też badana przez
neurologa, który zalecił jej karbamazepinę, ale chora
odstawiła lek, twierdząc, że czuje się po nim źle.
Pozostaje od lat pod kontrolą psychiatry. Zażywała
przez 2 lata haloperidol 1 mg/d. Z powodu nasilenia
natręctw pacjentka w ostatnim czasie poczuła się
bezradna, przygnębiona, często płakała, miała myśli
o bezsensie życia, o tym, że ciężko jej żyć z taką chorobą, często odczuwała wewnętrzny niepokój. U pacjentki nie występują zaburzenia snu, apetyt ma dobry. Wszystkie czynności wykonuje po kilka razy,
sprawdza, czy wyłączyła światło, wiele razy myje ręce,
układa rzeczy w szafie w określonym porządku wiele razy. Zajmuje jej to kilka godzin dziennie. Zawstydzona mówi, że boi się używać ostrych przedmiotów, na przykład noża czy nożyczek, ponieważ obawia się, że mogłaby się skaleczyć. Matka gotuje obiady, przygotowuje posiłki. W stosunku do chorej była
zawsze bardzo wymagająca i nadopiekuńcza. Pacjentka nie utrzymuje kontaktów towarzyskich. Całymi dniami nic nie robi, rodzina wyręcza ją w pracach domowych, ale czuje się już zmęczona i zniecierpliwiona dolegliwościami pacjentki. W ocenie
stanu psychicznego stwierdzono nieznacznie obniżenie nastroju i napędu psychoruchowego. Chora jest
prawidłowo i wszechstronnie zorientowana. Funkcje poznawcze utrzymują się w normie. Inteligencja
oceniana za pomocą badania orientacyjnego wydaje się być w normie. Pacjentka przeczy obecności
omamów, urojeń nie wypowiada. Tok myślenia chorej nie ma cech rozkojarzenia. Wypowiedzi pacjentki
są rozwlekłe, drobiazgowe. Afekt chorej jest dostosowany, zauważalnie stępiały. Od lat pacjentka ma
stereotypowe myśli na temat wykonywanych czynności życia codziennego, dokuczają jej kompulsje,
ma przymus kilkakrotnego powtarzania wszystkich
wykonywanych czynności. Boi się używać ostrych
przedmiotów. Łaknienie w normie, sen jest niezaburzony. Okresowo występują myśli o bezsensie życia,
obecnie pacjentka nie wypowiada myśli samobójczych. Aktywność złożona jest obniżona. Osobowość
bez cech rozpadu struktury, zubożała. Rozpoznanie:
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, myśli i czynności natrętne mieszane F42.2, organiczne zaburzenie
osobowości F07.0, ajchmofobia.
W badaniu neurologicznym stwierdzono bardzo szerokie szpary powiekowe i niepełny zakres
ruchów gałek ocznych do boków. Słabsze działanie
nerwu VII lewego (centralnego), sporadyczne ruchy
mimowolne ust. Pacjentka nieprawidłowo ustawia
lewą kończynę górną, w palcach dłoni występują
ruchy mimowolne typu grubych drżeń, wygórowane są odruchy ścięgniste i okostnowe. W kończynach dolnych występują wygórowane polikinetyczne odruchy kolanowe, obecne odruchy podeszwowe, toniczne. Wnioski z badania neurologicznego:
objawy rozsianego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego — obustronne objawy piramidowe
i pozapiramidowe. Wskazania do badania rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging). Wnioski z badania EEG: zapis o nieco przyspieszonej czynności podstawowej, nie zawiera cech
patologii. Rezonans magnetyczny mózgowia: obraz
struktur mózgowia w badaniu MRI prawidłowy.
Układ komorowy nieposzerzony, ustawiony pośrodkowo. Badanie SPECT naczyń mózgowych: pole upośledzonej perfuzji okolicy przedczołowej górnej lewej (14%) oraz okolicy czołowej górno-przedniej
(11–15%). Poza tym obraz w normie. Wnioski: lewopółkulowa niedostateczność perfuzji mózgowej
okolicy czołowo-przedczołowej. Wnioski z badania
psychologicznego: w testach Benton-Bender wykazano cechy organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Skala obsesji i kompulsji Yale-Brown: 44 pkt.
Nie jest to skala diagnostyczna, ale służy do oceny
nasilenia dolegliwości i skuteczności leczenia chorych z OCD [8–10]. Zastosowane leczenie: początkowo włączono fluoksetynę 60 mg, w związku z brakiem efektów leczniczych i złą tolerancją leku zmieniono go na fluwoksaminę 200 mg i po 4 tygodniach
w celu potencjalizacji jej działania włączono jeszcze
olanzapinę 10 mg. Dodatkowo stosowano wspierające rozmowy terapeutyczne i oddziaływania behawioralne. Uzyskano częściową poprawę stanu psychicznego chorej w zakresie nastroju i aktywności;
pacjentka zaczęła się wypowiadać bardziej spontanicznie, zmniejszyło się zaleganie afektu, dolegliwości lękowe, kompulsje i obsesje uległy częściowej
redukcji. W skali Yale-Brown chora uzyskała po leczeniu 48 pkt.
Omówienie
Dotychczas w badaniu MRI nie stwierdzono jednoznacznie specyficznych zmian strukturalnych u chorych z OCD, potwierdzających jego wyłącznie biologiczne podłoże. U pacjentów z OCD występują prawdopodobnie nieprawidłowości w zakresie aktywności w połączeniach neurologicznych, obejmujących
korę oczodołowo-czołową, zakręt obręczy i jądro
ogoniaste [11].
We współczesnym piśmiennictwie psychiatrycznym przede wszystkim podkreśla się biologiczne
www.psychiatria.med.pl
35
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
uwarunkowania OCD. Należy jednak pamiętać, że
jego powstawanie można w pełni zrozumieć, stosując holistyczne podejście do człowieka, uwzględniające czynniki zarówno biologiczne, jak i psychospołeczne, gdyż, podobnie jak wiele innych zaburzeń
psychicznych, OCD jest heterogenną grupą zaburzeń
o różnym podłożu. Ten typ myślenia reprezentuje
neuropsychoanaliza, a Eric R. Kandel otrzymał za swą
koncepcję neuroprzekaźnictwa Nagrodę Nobla w dziedzinie Fizjologii i Medycyny w 2000 roku [12].
Powyższy przypadek jednakże stanowi poparcie tezy o raczej biologicznym podłożu OCD. Pacjentka, mimo braku zmian w tak dokładnym badaniu, jakim jest MRI, wykazywała daleko odbiegające od normy zmiany w neurologicznym badaniu lekarskim oraz
badaniu psychologicznym (Benton-Bender). W jej
przypadku nie stwierdzono również obciążenia czynnikami środowiskowymi. Opisany przykład pokazuje jednak, jak nieprecyzyjnymi badaniami w psychiatrii są badania neuroobrazowe, niebędące w stanie
do końca wskazać ewidentnego podłoża zaburzeń.
Badanie SPECT okazało się w tym przypadku bardziej czułym badaniem niż MRI. Niniejsza praca potwierdza biologiczny biegun mieszanej natury OCD,
a autorzy reprezentują model myślenia holistycznego w psychiatrii.
Opisany przypadek wydał się autorom szczególnie interesujący, gdyż, jak wiadomo, OCD mogą
mieć różne podłoże. Przypadek opisanej pacjentki
jest dowodem na to, że przyczyną choroby było po-
36
ważne organiczne uszkodzenie mózgu, które znalazło swój wyraz w stanie psychicznym pacjentki, badaniach SPECT, psychologicznym i neurologicznym.
Nie wolno jednak nie uwzględniać ewentualnych
czynników psychologicznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Jenike M.A., Asberg M. Understanding obsessive-compulsive
disorder (OCD). Hogrefe & Huber Publishers, 1991.
2. de Silva P., Rachman S. Nerwica natręctw. Warszawa 1994.
3. Karno M., Golding J., Sorenson S., Burnam M.A. The Epidemiology of Obsessive Compulsive Disorder in Five US Communities. Arch. Gen. Psychiatry 1988; 49: 1094–1099.
4. Kokoszka A. Zaburzenia nerwicowe. Kraków 1998: 67.
5. Goodman R., Stephen S. Psychiatria dzieci i młodzieży. Wrocław 2000: 114.
6. Pilaczyńska E., Rybakowski J. Psychiatria, t. II. Zespół natręctw.
Wrocław 2002: 454–455.
7. Kutter P. Współczesna psychoanaliza. Gdańsk 2000; 89: 102–103.
8. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Heninger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Cz. 1. Development use and reliability. Arch. Gen.
Psychiatry 1989; 46: 1006–1011.
9. Goodman W.K., Rasmussen S.A., Price L.H., Mazure C., Heninger G., Charney D. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Cz. 2. Validity. Arch. Gen. Psychiatry 1989; 46:
1012–1016.
10. Kiejna A., Grzesiak M. Skala pomiaru nasilenia obsesji i kompulsji Yale-Brown (Y-BOCS). Postępy Psychiatrii i Neurologii
1997; 6: 309–324.
11. Rauch S.L., Jenike M.A. Neurobiological models of obsessive-compulsive disorder. Psychosomatics 1993; 34: 20–29.
12. Kandel E.R. Biology and the Future of Psychoanalysis: A New
Intellectual Framework for Psychiatry Revised. Am. J. Psychiatry 1999; 4: 505–524.
www.psychiatria.med.pl